[转发]循证检验医学能为临床医学提供决策和证据

熊立凡，王鸿利

实验诊断（laboratory diagnosis）属于临床学科，与检验医学（laboratory medicine）比较，两者的相同之处是：均以临床实验室检验项目作为研究的基础；两者的相异之处是：实验诊断着重于检测项目的疾病诊断、病情观察和预后判断，检验医学则强调检测方法的优化和发展。近年来，由于循证检验医学的兴起和发展，使两者有更多的交叉和融合，两者的目标是一个：为临床医学诊断提供最佳的决策证据。
现代临床实验检测具有众多特点：微量标本、多参数分析、自动化、智能化、高质量控制、床边检测、流水线检测、简便快速，等等。但现代临床实验诊断也面临许多挑战：①挑战之一：难以选择有效检验诊断项目。据估计，目前实验诊断的检验项目已超过1 000种，但能独立确诊疾病的指标仍不多，这表明许多检验项目的特异性并不强。②挑战之二：难以选择有效检测方法。新旧方法、定性定量法、具有不同灵敏度和特异性。③挑战之三：难以判断新的检验诊断临床应用价值。新检验诊断项目或方法，是否与当时的“金标准”进行过真正科学的比较，是否比旧项目、老方法好，这是一个大课题。
循证医学（evidence-based medicine, EBM），特别是循证检验医学的问世，为应对现代临床实验诊断面临的挑战提供了强有力的武器。
1 循证医学
1.1 定义 循证医学是指：在对患者作出新的医疗决策的过程中，必须审慎、明确和明智地运用当前所能获得的最佳证据。“循证”是指：医疗实践必需遵循科学的原则和依据、不断寻找全世界范围内发展中的最佳诊治证据；而不是仅凭个人有限的临床经验、或墨守已过时的或不完善的理论、甚至是错误的理论和“经验”继续进行新的医疗实践。“最佳证据”是指：迄今为止最新、最能反映事实的证据，这些证据可被并应该被未来更新、更好的“最佳证据”替代。就是说，即使是“金标准”的检验项目，也是相对的概念。循证医学要求选用经过临床研究机构用科学方法评价过的、最新最为准确的新证据，而不采用尚未经过严格科学评价过的、仍处于研究阶段的“证据”。
1.2 目的 主要有：①弄清疾病的病因和发病危险因素的证据，为疾病诊断和预防提供最为可靠的依据。②提高疾病的早期诊断率和治愈率。③提高医学资源的利用率。④精选临床检查和治疗方案，降低医患双方的医疗费用，使患者得到最合理的临床医疗服务。
1.3 方法 针对临床医学提出的问题，EBM主要采用系统性综述（systematic review）方法，对来自经随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）的证据或随机对照试验进行荟萃分析（meta-analysis）。Greenhalgh阐述了有价值文献应具备的诊断试验特征值（表1）。
表1 诊断试验评价指标及其公式
特征值 别名 含义 公式
灵敏度(sensitivity） 真阳性率(真患者) 试验检出已被金标准确定为患者的能力 a/(a+c)
特异性(specificity) 真阴性率(非患者) 试验排除已被金标准确定为非患者的能力 d/(b+d)
阳性预测值(negative predictive value) 阳性试验的事后概率 某检验为阳性时被检者患病的概率 a/(a+b)
准确性(accuracy) 阴性试验的事后概率 某检验为阴性时被检者未患病的概率 d/(c+d)
阳性试验似然比(positive likelihood ratio,+LR) 患者试验真阳性比例与非患者试验假阳性比例的比值，表明试验阳性时，患病与不患病机会的比值。比值越大(如≥10)，患病概率越大，试验越好。 灵敏度/（1-特异性）[a/(a+c)]/[1-d/(b+d)
阴性试验似然比(negative likelihood ratio,-LR) 患者试验假阴性比例与非患者试验真阴性比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会的比值。比值越小(如≤0.1)，不患病的概率越大，试验越好。 (1-灵敏度)/特异性[1-a/(a+c)]/[d/(b+d)]

2 循证检验医学
2.1 概念 循证检验医学（evidence-based laboratory medicine, EBLM）就是按照循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，规范检验医学的研究、设计和文献评价，目的是向临床提供有效检验的证据、提供最有利于医患双方的诊断试验的诊断效能、成本-效果分析等信息。检验医师不仅要向临床医师解释检验项目的意义，而且要帮助他们合理地选择检验项目。
2.2 方法 EBLM的应用方法和实施步骤与EBM的基本一致，主要包括：①诊断试验技术质量评价：包括试验方法的灵敏度、特异性等。②诊断试验临床诊断准确性评价：包括用于疾病诊断的检验项目的灵敏度、特异性、似然比（likelihood ratio, LR）、机会比（odds ratio, OR）等。Jaeshke等认为，判断一项诊断试验是否有用的最终标准是：该试验是否对诊断、治疗和预后增加了有真正价值的信息，而现实是，由于制造商的热情提供试剂、临床医师和检验人员的欣然接受，许多新检验项目在未被评价充分之前，就已被积极的推向临床应用。
3 循证检验医学为临床医学决策提供证据举例
3.1 出血时间临床应用价值的重新评价 研究内容：美国Rodgers和Levin查阅了862篇文献，对具有近百年悠久历史的出血时间（BT）的临床应用价值作了荟萃分析。
结论：①BT试验，即使使用“标准化”的方法，并不能反映机体其它部位的出血危险性，也未能提高其临床使用价值。BT测定结果异常，并不比其它指标如病史、症状、体征或其它试验指标更有预测出血的意义。②尚无证据支持BT试验能预测患者的出血或支持BT作为评价疗效有用的指标。③BT不能作为体内血小板功能的特异性试验。
国内关于BT试验的意见：①中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：临床上不必要求所有患者常规检测BT，但遇疑有vWD、血小板功能异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板减少症以及临床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作BT测定。②第七届全国血栓与止血学术会议建议不再用BT作为术前常规试验。Simon等和Barber等认为，BT试验不能预测外科大手术如心脏旁路等患者术后异常出血。
3.2 D-二聚体试验阴性可排除静脉血栓症 研究内容：Bates等对加拿大4个大学医学治疗中心的595例（女性60%）疑为静脉血栓症（VTE）的患者（317例疑为深静脉血栓形成DVT，278例疑为肺栓塞PE）进行胶乳法D-二聚体的检测。按照临床检查，将患者分成静脉血栓症形成概率低、中、高3组。对当时未有血栓形成客观证据的患者随访3个月，然后作出肯定或排除诊断。
结果：疑为DVT和PE的患者中，静脉血栓的发病率分别为21%和17%。DD的阳性似然比（+LR）较低（1.3～2.2），表明DD试验阳性不能肯定静脉血栓症，而阴性似然比（-LR）为0.00～0.25，提示DD阴性则可排除静脉血栓症。
评价：目前临床诊断VTE仍面临一定的困难，包括：如出现假阴性的诊断则可能发生致命性的血栓形成，而假阳性的诊断可能导致使用抗凝剂及进行一系列其它试验等。目前，临床上要求使用快速、可行和低廉的可靠性试验以排除VTE。这项研究提供了单项DD试验出现阴性就可排除临床疑为静脉血栓症的循证检验医学证据，具有较高的应用价值。
3.3 巴氏法和湿片法检查女性阴道滴虫的特异性和灵敏度问题 研究内容：Wiese等综述了有关检测阴道滴虫的文献，文献的质量分为高（Ⅰ）、中（Ⅱ）、低（Ⅲ）3种。以滴虫培养作为诊断阴道滴虫病的金标准，比较了巴氏法和湿片法检查女性阴道滴虫的特异性和灵敏度问题。
结果：用阴道湿片法检查滴虫文献31份（共9501名研究对象）和用巴氏涂片法检查滴虫文献7份（共2958研究对象），总流行率分别为18%（6%～73%）和1 9%（6%～73%）。
巴氏法的+LR最高为49.0，-LR最低为0.1；湿片法+LR最高达680，-LR最低为0.2。
结论：巴氏法和湿片法检测阴道滴虫灵敏度均较低（49%～89%），但特异性均较高(97%～100%)。
评价：这项综述对巴氏法和湿片法检查滴虫的效果作了严格而准确的分析，有助于临床医师决定何时对患者进行巴氏法和湿片法滴虫检查和进行治疗。
3.4 Uriscreen试验检测儿童泌尿道感染效果 研究内容：Waisman等以定量尿液培养作为诊断儿童泌尿道感染的金标准，对Uriscreen新试验法与尿液分析法和试带法诊断特异性和灵敏度作了比较。
结果：Uriscreen试验法筛检儿童泌尿道感染的诊断灵敏度高，达90%～100%、但特异性差58%～78%。
结论：对儿童泌尿道感染的早期诊断，Uriscreen试验法（+LR3.2）并不优于尿液分析仪法（+LR7.6）和试带法（+LR5.6）。
评价：Ｕriscreen试验是一种快速诊断泌尿道感染的新方法，儿童泌尿道感染，Ｕriscreen试验具有极高的诊断灵敏度，理应是较好的筛检试验，但特异性低，因此，对不同条件下和不同人群作Uriscreen试验时，对结果要具体分析。
３.5 检测尿白蛋白与心血管疾病发生率的关系 研究内容：Gerstein等综述了由欧洲、北美和南美洲共同参与的一项研究心血管高危患者出现白蛋白尿与心血管发病的关系。研究对象9043例，随访4.5年（中值），有心血管病史或有糖尿病（DW）史，加上其它一种心血管危险因素（总胆固醇>5.2mmol/L、高密度脂蛋白-胆固醇<0.9mmol/L、高血压、微量白蛋白尿或吸烟者。
结果：33%的DW患者、15%的非DW患者的尿中出现微量白蛋白，这些患者的心血管发病率、死亡率和慢性心衰危险性增加。其危险程度随白蛋白/肌酐比率而增加。
结论：有心血管危险因素的患者，无论是否有糖尿病，如出现白蛋白尿，均会增加心血管发病的危险性。有微量白蛋白尿、无微量白蛋白尿的心血管疾病发生率及相对危险性分别为：①心血管事件发生率：23%、14%和1.83。②死亡率：18%、9%和2.09。③慢性心力衰竭发生率：7%、2%和3.23。
评价：从一个大规模、国际性、多中心的心血管疾病预防性研究中发现，如患者出现白蛋白尿，则表明发生心肌梗死、脑卒中等心血管死亡率以及慢性心衰和其它病因的死亡率均增加。尿白蛋白增高，可见于伴有或不伴有糖尿病的患者。甚至在那些尿微量白蛋白还处于阈值之下的初发糖尿病肾病的患者，发生心血管疾病的危险性也增高。白蛋白尿是否是心血管发病危险性的一项独立的实验指标，尚需进一步研究。
3.6 空腹葡萄糖和糖基化血红蛋白测定与2型糖尿病患者血糖控制的关系 研究内容：Bouma等用葡萄糖氧化酶法测定1020例2型糖尿病患者的空腹葡萄糖（FPG），同时用高效液相法测定糖基化血红蛋白（HbA1c）。
结果：当FPG为7.8mmol/L时，有90%患者HbAlc水平为7.0%；当FPG低于7.8mmol/L时，只有66%患者HbAlc水平低于7.0%；当患者3个月内FPG无变化或增高时，HbAlc测定值则有0.5%的变化，其灵敏度和特异性分别为57%和88%。
结论：对2型糖尿病患者，除非FPG测定结果出现极端值（<7mmol/L或>12mmol/L）外，否则不能用FPG替代用于血糖控制的HbAlc指标的测定。
评价：单一检测FPG，不能预测用于血糖控制的HbAlc的变化。当FPG超过12mmol/L时，可确定对患者血糖的控制较差，此时，+LR大于40。但必须注意，HbA1c并非是控制血糖的一项完美无缺的指标，这是因为，不同个体的血红蛋白与葡萄糖之间的亲和力不同，当患者红细胞生成过快时，HbA1c的测定结果可造成患者的血糖已被控制的假象。
3.7 心肌肌钙蛋白诊断急性心肌梗死的准确性问题 研究内容：Ebell等综述了19份研究文献，以AMI发病后的某一时刻为依据，观察心肌肌钙蛋白troponin T和troponin I诊断急性心肌梗死的灵敏度和特异度。
结果：troponin T（TnT）和troponin I(TnI)此2项指标的诊断急性心肌梗死的灵敏度与发病时间有关，而特异性则保持不变或略为减低。troponin T 的诊断灵敏度，在AMI发病后8h及以后最高，而troponin I灵敏度在发病后6h及以后最高。
结论：troponin T和troonin I检测AMI的灵敏度依赖于发病后的检测时间；症状发作后6h内不敏感；8h时和8h后，如检测阴性，可排除AMI（表2）。
评价：测定血清troponin T和troponin I，常用于诊断AMI，但诊断的准确性依赖于患者发病后检测的时间。
3.8 关于诊断幽门螺旋杆菌感染实验室检测方法的比较 研究内容：Chey等：①3个美国医疗中心研究了131个患者，3种检测全血幽门螺旋杆菌抗体的床边试验方法是：FlexPack、QuickVue、AccuMeter快速诊断法。②5个美国医疗中心研究了121个患者，对测定血13C-尿素试验方法进行比较研究。以上研究，均以组织学检测、组织学检测和快速尿素酶试验、组织学检测或快速尿素酶试验3类检查结果为诊断标准。
表2 急性心肌梗死troponin T和troponin I检测与发病时间的诊断特征
症状出现后的时间 灵敏度（%） 特异性（%） 阳性似然比（+LR） 阴性似然比（-LR）
TroponinT>0.1ng/ml
1h 47 87 3.7 0.6
6h 74 83 4.4 0.3
8h 84 81 4.5 0.2
TroponinT>0.2ng/ml
1h 14 87 1.1 1.0
6h 83 5.1 0.2
8h 96 81 5.2 0.05
TroponinI>0.1ng/ml
(仅依据1份研究)
1h 13 95 2.7 0.9
4h 67 95 13 0.3
6h 90 95 18 0.1
结果：灵敏度/特异性/+LR/-LR，①以组织学为诊断标准：FlexPack、QuickVue、AccuMeter和快速尿素酶试验分别为76%/79%/3.6/0.3，78%/90%/7.9/0.2,82%/90%/8.5/0.2和88%/93%/11.9/0。②以组织学检测和快速尿素酶试验为诊断标准：FlexPack、QuickVue、AccuMeter分别为77%/80%/3.9/0.3,82%/91%/8.8/0.2和89%/92%/11.1/0.1。③以组织学为诊断标准：13C-尿素血液试验和快速尿素酶试验分别为89%/96%/19.9/0.1和87%/96%/19.4/0.1。④以组织学检测和快速尿素酶试验为诊断标准：13C-尿素血液试验为94%/91%/10.4/0.1。
结论：3种快速的全血抗体试验，在诊断幽门螺旋杆菌感染的灵敏度和特异性方面，均低于快速尿素酶试验；13C-尿素试验的诊断准确性与快速尿素酶试验相似。
评价：Delaney认为，诊断幽门螺旋杆菌感染，使用非侵入性试验的目的是试图避免侵入性的消化道内镜检查和减低检查费用，因此，需要替代的试验应该可靠、准确。采血后，C-尿素试验则需要30min，并需要更多的人力投入，患者还需禁食。作者使用组织学活检和以组织学为基础的尿素酶试验为参考方法，属非“金标准”试验，由于参考方法本身存在一定的偏差，因此，尚需慎重解释以上两类诊断试验的结果，并需研究更多的床边试验病例，才能明确哪类试验更符合低成本-高效益的诊断要求。
临床各科研究的对象均是患者，各临床学科的发展都应遵循一般科学的规律。循证检验医学既是评判检验诊断有效性的重要标尺之一，又是以实证的方法通过科学的归纳和统计达到一般的实验科学。科学统计的范围和数量愈多、排除偶然性因素愈多，则对真理的认识愈深。
循证检验医学将各种临床检测经验上升到科学的高度，以解决现代检验诊断所面临的各种困惑和挑战。因此，临床检验医学的研究必须科学化，统计方法必须正确，才能为临床疾病的诊断、治疗和预后的科学决策提供“最佳证据”；同时，检验医学和临床医学均要遵循客观的事实和基于科学的证据，两者结合，方能推动实验诊断的发展。