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机械通气新模式临床评价
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 袁月华
机械通气基本原则
 避免进一步肺损伤
 呼吸机相关性肺损
 血流动力学损害
 VAP
 保证病人和呼吸机同步
 保障供气量达到病人要求
 协调每次呼吸起始和终点
 适当使用镇静剂
 维持足够的气体交换
 PaO260-80mmHg，PaCO235-60mmHg
什么是模式
 压力控制（衡定）或容量控制（衡定）
 呼吸的触发、切换和限制
 机控呼吸/自主呼吸(A/C,IMV,CPAP)
变量发生的条件
经典的机械通气模式
 PCV
 优点:人一机协调性好,易限制气道峰压和有利于气体交换。
 缺点:不能保证恒定潮气量。
 VCV
 唯一优点是能保证恒定潮气量。
为什么需要新模式？
 经典模式存在如下不足:
 压力性肺损伤
 会出现人机不同步
 存在引起呼吸肌作功增加的可能
 VT不稳定
 不能维持有效通气
 撤机延缓
需要什么样的新模式？
 对患者更安全。
 降低通气相关性肺损伤的发生。
 减轻对血流动力学的影响。
 更有效的通气氧合。
 患者和呼吸机的同步性更好或保证。
 使撤机更快速,更方便。
新模式
 双重控制模式（Dual Control Modes）
 对每次呼吸均进行双重控制
 定容的压力支持/压力放大（ VAPS/PA）
 通过连续多次呼吸调控进行双重控制
 压力调节容量控制/容量支持（PRVC 、APV、Auto-Flow、VV+）
 自适应支持通气（ASV）
 成比例辅助通气（PAV）
 自主呼吸模式：
 气道压力释放通气/双水平压力通气（APRV/Bi-Level）
双重控制模式
 双重控制模式是让呼吸机建立自动反馈功能，在监测到的患者的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量，从而使通气支持水平能适应患者的呼吸能力和通气需要。
双重控制模式特点
 保留PCV和VCV的优点，同时避免它们的缺点。
 自动调节，以最低的气道压来满足需要的VT，有利于限制过大的容量和过高的肺泡压，减少肺损伤的发生。
定容的压力支持/压力放大（VAPS/PA）
 对每次呼吸均进行双重控制
 VAPS：呼吸机有两个流量系统，一个为恒定方波系统，另一个为按需流量系统，呼吸机通过监测并自动调节按需流量来保障VT。
 PA：在VT没有达到时，呼吸机增加输送压力，维持气流直到目标VT。
 需要设定：VT、PF、PS
 呼吸机：
 Bird 8400 PS
 Bear 1000 Press. Augmentation
PAVS/PA
 有研究显示与VCV比较，此模式不仅能保证潮气量而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显说明VAPS可改善自主呼吸和机械通气间的协调性，降低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。
PAVS/PA
 定容通气下增加通气的合理方法
 VAPS可以根据病人需求增加VT并超过设定值。
 对人--机同步十分有利，减少呼吸作功。
 改善动态顺应性，气道阻力，内源性PEEP
 维持VT而非VE
 对病人更安全？？？
 对改善撤机无效！！
多次呼吸间的双重控制
 如果这一次呼吸已达目标VT，下次呼吸为压力控制。
 如果这一次呼吸未达目标VT，下次呼吸自动容量控制。
 VT过大，自动降低供气压力。
 VT不足，自动增加压力以满足目标VT。
压力调节容量控制/容量支持（PRVC/VS）
 通过连续多次试验性通气进行呼吸调控达双重控制目的。
 呼吸机在通气开始时先给予4次试验性呼吸，通过监测到的胸肺顺应性，根据压力--容量关系，计算下一次呼吸要达到VT所需的压力并供给，通过连续监测、计算和自动调整，使实际VT与设置VT相一致，每次压力调整幅度小于3cmH2O。
 需要设定：
 PRVC ：RR、Ti、VE/VT、Press limit
 VS： VE/VT、Press limit
PRVC/VS
 压力限制、定容、时间切换
 闭环反馈调节
 呼吸机：
 PRVC (SV 300)
 Adaptive Pressure Ventilation (Galileo)
 Auto-Flow (Evita 4)
 Variable Pressure Control (Venturi)
 VCV+ (Puritan-Bennett 840)
PRVC/VS
 SV 300 – Volume Support Ventilation
 5 cm H2O 压力的试验性通气
 每次增加< 3 cm H2O 的压力直到达目标VT
 始终低于pressure limit 5 cm H2O
 在5% of initial peak flow时进行呼气切换
 后备通气保障通气安全
PRVC/VS
 两组随机撤机试验
 Piotrowski ICM 1997；23：975
 PRVC vs IMV 新生儿
 PRVC能加快撤机速度
 Randolph JAMA 2002；288：2561
 VS vs PS with protocol 儿科
 VS vs PS with protocol
 撤机速度无显著差异
PRVC/VS
 在病人通气需求增加时VT增加，压力降低
 设压力限制低值
 防止VILI
 提高人机协调？
 可能方便于撤机的操作。
 并不加快撤机速度！
体会
 上述模式能较好的限制通气压力，但同时很难确保潮气量，因为在实际应用中，反馈系统的作用全系于呼吸机对呼吸力学 VT的监测，任何影响监测准确性的因素都会导致通气参数的误算，影响通气稳定性。
 属于压控通气，压控通气的弊病仍存在，只计算人机压力差值，把病人自主吸气负压作为负数在通气压力中扣除。如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，呼吸机实际提供的压力却可能减低。
ASV
 闭合环模式（反馈调节机制）
 根据测定的呼吸力学参数，自动调整气道压力及流量，来达到目标VT，而且目标VT是以最小的气道压力来提供的，使病人用最优的呼吸形式来维持最小VE。
 以最小呼吸功耗（根据Otis理论）时的RR及VT为设定值
ASV
病人无自主呼吸
 压力限制、定容、时间切换
 PIP 根据前面8次呼吸的 P/V关系而定
 如果需要，调节PIP
病人无自主呼吸
 压力限制、定容、流量切换
 自动减少送气频率
 根据病人需要滴定支持压力
ASV
 呼吸机测定:顺应性、气道阻力、Auto-PEEP，计算RR。
 输入理想体重，呼吸机根据理想体重决定VE，除于RR得到VT。
ASV
 根据肺呼吸力学指标变化，自动调整通气参数并实施。
 最小呼吸功耗的Otis理论对于COPD病人十分有利。
 能实现完全通气支持及部分通气支持的自动转换
 提高病人-呼吸机的协调性？？
 对通气/氧合的改善？
 发生肺水肿的机会最小？？
 撤机更快？？
Proportional Assist Ventilation (PAV)
 呼吸机产生与病人吸气用力成比例的压力支持，病人用力越大，呼吸机产生的辅助也越大，通气中把病人的用力放大， 对PIP、VT没有限止。
 需要设定：辅助比例
PAV
 在减轻呼吸功耗上与PSV相似
 Hart Thorax 2002；57：979
 Ranieri JAP 1996；81：429
 能在运动时提供通气支持
 Hernandez JCR 2001；21：135
 能在应用NPPV时提供通气支持
 Serra Thorax 2002；57：50
 Polese Eur Respir J2000；16：149
PAV
 没有可控制的变量来保证通气支持水平
 仅提供辅助通气
 能提高病人-呼吸机的协调性
 可能对肺损伤有保护作用
 对加快撤机速度没有实际意义
 无依据改善气体交换
自主呼吸模式
APRV/Bi-Level
 自主呼吸状态下气道内维持持续正压，但有周期性的压力释放。
 设置两个水平的CPAP
 通过快速地释放回路内压力到低CPAP水平或基线压力，增加呼出气，改善通气，同时降低平均气道压。
 加用PSV称之为Bi-Level。
 没有证据显示APRV/Bi-Level优于常规通气模式。
小结
 新型机械通气模式有待于更多的临床实践去证实它的优越性。
 机械通气应注重个体化，即时性，只有根据患者的病理基础和病情变化，恰当地应用通气新模式，才能发挥其作用