定义及发展历史
妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitusGDM)是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根据其定义，妊娠期糖尿病分两种情况：一种是既往患糖尿病而未被发现，于妊娠后发现的糖尿病；另一种是由于妊娠期代谢异常而发生的糖尿病，后者占妊娠合并糖尿病的80%-90%。其中，妊娠期糖尿病又同时包括糖尿病以及糖耐量减低(impairedglucosetolerance，IGT)和空腹血糖不良(impairedfastingglucose，IFG)。
1964年O’sullivan等首次对该病进行了描述。1974年世界卫生组织（WTO）将该病例列为糖尿病的一个独立类型。因该病与2型糖尿病有很多相似之处，如都具有遗传倾向，两者的脂肪、骨骼肌和肝细胞都有对抗胰岛素及降低胰岛β细胞功能的作用等，所以两者的鉴别较为困难。为了加强产前监督与产后追踪，将其独立分为一类。
1921年胰岛素问世之前，糖尿病妇女仅2%～6%能妊娠，妊娠后流产率、早产率和胎儿畸形率高，围生期胎儿死亡率和孕妇死亡率均高于50%。随着胰岛素的出现和科学使用，经过几十年的努力，在产科、内分泌代谢科和新生儿科的医师的共同努力下糖尿病孕妇的死亡率下降至0%～1%，围生儿死亡率下降至2.7%～9.8%，先天畸形也明显下降。
近年来随着人们生活水平的提高，妊娠期糠尿病发病率逐年上升。妊娠期糖尿病的发生可能和普通糖尿病一样，受地理位置、种族和经济文化等多种因素影响，同时妊娠期糖尿病90%妊娠时诊断，产后即消失，所以各国报道相差悬殊。美国依靠人群调查和筛查诊断报道发生率为1%～14%，中国妊娠期糖尿病的发生率为2.5%～3.1%。下图是各个国家受糖尿病影响的孕妇百分数。
近年来研究表明，孕妇年龄、月经不调、孕前肥胖、自然流产史、孕期体重增长过快是妊娠期糖尿病的独立危险因素。由于高血糖严重威胁母儿生命及婴儿一生的生活质量，所以妊娠期糖尿病越来越受到关注。目前，我国大部分地区已经开展了妊娠期糖尿病筛查工作，部分地区还开展了筛查及治疗工作。不过，各地妊娠期糖尿病筛查方法和界值还不一致，国内尚无统一的诊断标准，预防教育也尚不到位，高危人群早期预防意识淡薄，预防知识贫乏。在妊娠期糖尿病预防和治疗方面，医务工作者的责任和任务还十分艰巨。
妊娠期糖尿病的分类
部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。为方便研究妊娠与糖尿病的关系，提高临床诊断和防治水平，分类时应该按照如下原则进行：
第1步按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系，分为妊娠期糖尿病(妊娠期间诊断)和糖尿病合并妊娠(妊娠前即已诊断)
第2步，将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照1997年WHO公布的标准进行分类，如1型，2型和特殊类型糖尿病；
第3步，将妊娠期糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类，前者按照第2步的方式进行分类。妊娠期糖尿病患者，大多数分娩后血糖恢复正常，所以GDM患者产后6周都要重新检测血糖或进行葡萄糖耐量(OGTT)试验以便分为糖尿病、IGT/IFG和正常血糖。
糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级
见下表
妊娠期糖尿病的危害
妊娠合并糖尿病对母儿影响严重，其影响程度与糖尿病病情及妊娠期血糖控制情况等密切相关。
妊娠合并糖尿病对孕产妇的影响
1.
妊娠率降低和流产、早产率增高。自然流产率增加达15％—30％。研究表明，自然流产发生主要与受孕前后血糖水平相关，而与流产时血糖水平关系不大。糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高是导致流产原因之—。孕早期血糖过高常使胎儿发育受损，最终导致胚胎死亡、流产。但由于妊娠期糖尿病孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，所以妊娠期糖尿病孕妇自然流产发生率无明显增高。
2.
妊娠高血压发生率增高。糖尿病患者的血管病变容易导致高血压、大血管的粥样硬化、毛细血管的基底膜增厚等，这些变化使组织缺血缺氧。糖尿病患者妊娠时，孕妇妊娠高血压综合征发生率在25%-32%，而妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制不良时，发生率达14.3%。
3. 酮症酸中毒。
妊娠期糖尿病发生酮症酸中毒的较少，但由于酮体可直接通过胎盘进入胎儿体内，从而造成对胎儿的损害，因此尽可能不使孕妇出现酮症。当胰岛素严重缺乏或有多种致酮症诱因同时存在时，则可发生酮症酸中毒。
4.
感染率增加。糖尿病孕妇的产科感染率达15%左右，肾盂肾炎约6%，为非糖尿病孕妇的5倍；无症状菌尿约18%，为非糖尿病孕妇的3倍；伤口感染、乳腺炎及产褥病发病率均增加。糖尿病患者一旦并发感染将加重妊娠期胰岛素抵抗，严重者会引起酮症酸中毒，对母儿产生严重影响。
5.
羊水过多。发生率可达10%-30%，比非糖尿病孕妇高10倍。糖尿病控制不良时，血糖水平高，胎儿血糖也随母亲血糖升高而相应上升，胎儿渗透利尿作用使胎尿排出增加，导致羊水量增多。另外，发生羊水过多的原因是胎儿畸形，糖尿病孕妇的畸胎发生率高，尤其神经管缺陷畸形胎儿均有羊水过多。
6.
产程延长、手术及产伤率高。糖尿病控制不良时，葡萄糖不能被充分利用，氨基酸及脂肪分解加速，以游离脂肪酸作为能量的主要来源，使酮体生成增多，孕产妇表现为消耗状态、酸中毒、宫缩减弱、产程不进展、产程延长。
孕妇高血糖对胎儿、新生儿的影响
1. 高胰岛素血症。孕妇高血糖经胎盘达胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症。
2.
巨大胎儿。常见于妊娠期糖尿病，其发生率明显升高，达25%-40%。糖尿病合并肥胖者胎儿发生率亦明显增加。糖尿病并发微血管病变者，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变者极少发生巨大胎儿。巨大胎儿的发生与孕晚期母体血糖水平呈正相关。近来来研究显示，孕妇胰岛素样生长因子和瘦素水平与巨大胎儿发生相关。
3.
胎儿畸形。多见于糖尿病妊娠患者。胎儿严重畸形为正常妊娠的7-9倍。胎儿常为多发畸形，常见畸形种类如下：心血管系统，如大血管错位、室间隔和房间隔缺损及单心室等；中枢神经系统，如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂等；消化系统，如肛门直肠闭锁等；泌尿系统，如肾发育不全、多囊肾等；脑发育不全，内脏逆位及骨骼畸形，常见有尾部退化综合征。
4.
胎儿宫内发育迟缓。发病率较低，常与胎儿畸形共存，多见于孕期血糖控制极不理想或有较严重的血管并发症患者，胎盘的微血管病变使胎盘功能不良，胎儿发育小。
5.
围产儿死亡。孕期血糖控制与围产儿死亡密切相关。原因：①孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；②孕妇高血糖并发酮症时，酮体可通过胎盘达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，进而加重宫内缺氧，同时可导致胎儿酸中毒，在有应激等情况下胎儿可发生宫内窘迫或胎死宫内；孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加，可达30%-90%；③新牛儿呼吸窘迫综合征；④新生儿畸形；⑤新生儿低血糖。
6.
新生儿低血糖。糖尿病孕妇新生儿低血糖发生率可达50%-70%。其原因主要与胎儿高胰岛素血有关。胎儿娩出后，母亲供应血糖停止，而胎儿的血糖已被利用合成糖原，但新生儿体内仍继续分泌过量的胰岛素而导致低血糖的发生。糖尿病孕妇的新生儿儿茶酚胺分泌明显下降，不能使糖原分解，升高血糖。正常新生儿血糖：早产儿1.1-3.4mmol/L；<1.1mmol/L为低血糖。
妊娠期糖尿病的病因及发病机制
病因
妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称，妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。研究表明，年龄、肥胖、种族不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。
1.
年龄因素。高龄妊娠是公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20～30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外，年龄越大，孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等发现，在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%。
2.
肥胖。肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠期糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。
衡量肥胖的指标常用体重指数(BMI)。由于向心性肥胖越来越受到重视，腰围、髋围和腰髋比(waist-hipratio，WHR)已经成为重要的指标，特别是WHR。Jang等研究结果显示BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI≤19.1者的2倍。Berkovitz等研究发现BMI＞32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI为27.3～32.9组的2.82倍，是BMI＜27.3者的3.82倍。Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0.06，后者为8cm，血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR
0.629～0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现，WHR 0.706～0.742组相对危险度为2.74，WHR
0.743～1.020组为4.02。该研究说明，WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。
3.
和成人的2型糖尿病与种族的关系类似。妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性，与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比，印度、大陆亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外，不能排除经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。
4.
糖尿病家族史和不良产科病史。糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素，有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍，一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。
产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次、巨大儿、死产史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史，具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。
总之，妊娠期糖尿病的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。
发病机制
妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和。糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同，多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大，同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高。综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点，妊娠期糖尿病与2型糖尿病在许多方面相似，胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制。在研究妊娠期糖尿病的发病机制时，还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响，妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。
1. 孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化。
(1)
孕妇内分泌腺体的变化：妊娠期胰岛增大β细胞数目增多，孕中期血浆胰岛素水平开始增高，孕末期达高峰，同时α细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体的体积和重量由第7孕周开始，最终体积增加20%～40%，重量增加1倍，垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大，孕期增加65%。血液中结合型T3和T4的总量增加，而游离T3和T4的水平不变或略低。妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大，但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高，但游离激素水平并不升高。
(2)
胎盘的内分泌作用：胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外，还是妊娠期重要的内分泌器官。胎盘合成和分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均与糖代谢有关，胎盘生乳素最重要。胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化，血中游离脂肪酸增加，加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原；胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以利胎儿利用。另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶，而胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。
妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中，仅胰岛素具有降糖作用，而胎盘生乳素、胰高血糖素、胎盘分泌的甾类激素甲状腺激素、肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用。另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解，更加削弱了降糖机制的能力。在上述因素的共同作用下，妊娠期的糖代谢呈现以下特点：①
孕妇处于相对低血糖状态，造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出，所以孕妇经常出现低血糖，特别是在饥饿时低血糖随妊娠的进展而加剧，非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠，而早期妊娠高于晚期妊娠；②孕妇处于低血糖状态，低血糖可以导致胰岛素分泌量下降，又由于血容量的增加，出现低胰岛素血症；低胰岛素血症引起脂肪分解，使游离脂肪酸和酮体升高，所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒；③血糖和血胰岛素比值下降，血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因，而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加；④妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后，血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达，恢复正常水平时间也较长，血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似。根据糖耐量试验，相同的糖负荷，孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态，所以孕妇处于胰岛素抵抗状态。但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果，并非胰岛素受体和第二信使系统异常所致。同时应该强调这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的，它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。
2.
胰岛素分泌相对缺陷和胰岛素抵抗妊娠期糖尿病是以遗传年龄和肥胖等因素为基础，由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征，其重要特点如下：①妊娠期发生；②妊娠期糖耐量减低的水平不断变化；③妊娠结束后多数糖耐量减低恢复；④再次妊娠则糖尿病的发生率很高；⑤妊娠期糖尿病患者多年以后发生2型糖尿病的几率很高；⑥糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危险因素。所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中，不但要考虑其与2型糖尿病的关系，同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态，同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的发病机制考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。
(1)
胰岛素分泌相对减少：孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高，到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍，但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少。妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外，糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素/葡萄糖比值或胰岛素原指数下降。这种胰岛素分泌相对减少的原因不清，可能与患者的遗传异质性有关。这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态，在妊娠的刺激下，转变成显性状态，出现胰岛素分泌相对减少的情况，妊娠终止后又回到原来的状态。除了妊娠，其他因素如年龄增长、体重增加等同样可以导致该遗传异质性的激活。
(2)
胰岛素抵抗：和2型糖尿病的胰岛素抵抗一样，妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前、受体和受体后等多环节和多因素的过程。各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照2型糖尿病的胰岛素抵抗去分析。由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成2型糖尿病的关系，所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的；相反，部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病，所以二者又有不同之处。
多数妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常，妊娠期间出现糖尿病，妊娠结束后糖耐量恢复正常，所以妊娠对糖耐量的影响很关键。妊娠期间高胰岛素水平是胰岛素抵抗，即胰岛素敏感性下降的标志之一。妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一。妊娠期间，大量升糖激素产生，如垂体激素、胰高血糖素、胎盘生乳素和甾类激素等等。妊娠期间，血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加，而二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶，可以降解胰岛素。糖耐量正常的孕妇，上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常，而对于妊娠期糖尿病患者，上述机制中任何一个环节异常，均可以导致糖尿病的发生。
妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的，它以一定的遗传因素和环境因素为背景，在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征。研究妊娠期糖尿病必须与2型糖尿病相结合，而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对2型糖尿病病因、发病机制和发病过程的研究。
妊娠期糖尿病的诊断
妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，其诊断与其他疾病一样需要综合征状、体征病史、实验室检查结果和其他资料，其中血糖测定至关重要。但多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此妊娠期仅依靠空腹血糖检查容易导致漏诊。另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映机体的血糖水平，所以妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查异常者进行口服糖耐量试验确诊。
妊娠期糖尿病的治疗
目前，妊娠期糖尿病的治疗主要有三种方法，即饮食疗法、运动疗法和药物疗法。
饮食疗法建议多涉及以下食物：碳水化合物：含纤维素的全麦食物；水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃等；绿叶蔬菜；蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品等；钙：1200毫克/日；维生素:Vit.D、Vit.B,C;
叶酸。
国外自20世纪90
年代以来已将边动疗法引入妊娠期糖尿病治疗。经多别研究表明，安全有效的起动方式对妊娠期糖尿病孕妇可免除或减少胰岛素的使用。治疗原则是不负重、不引起早产，
BP﹤140/90mmHg，心率不超过规定心率：（220－年龄）×70%。作用是增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平。
药物治疗是在饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性的情况下采用的治疗方法。该方法禁用口服降糖药。
