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(1).采用时用棉花擦Hb吸管,棉花纤维混入标本中;(2)采血部位温度低或穿刺过浅,出血不顺,挤压造成纤维蛋白丝形成甚至是小血凝块;(3)血标本通过微孔计数时, 其中的蛋白质发生变性沉淀在孔道内而又未及时清洗;(4)标本盖未盖好, 空气中的灰尘落入杯中(此时可见到杯中液面漂浮着深黄色的颗粒);(5)介假日期间, 仪器长时间不用,试剂中的水分蒸发,盐类结晶堵孔.
2.2处理方法:根据堵塞物的性质和堵孔方式,通常按下列步骤排除堵孔.
2.2.1 用特制的专用小软毛刷轻轻刷几次微孔,再用盛稀释液的杯子在检测器下晃几下,可除去堵孔道外口的赃物;
2.2.2 如不行,边按仪器的反冲装置,边刷微孔,可除去堵在孔道内并贴在孔道口周围的污物.但对向检测器内吸入空气的计数仪(如PC-602)不能用此法.
2.2.3 还不行,应卸下检测器,装入水后用洗耳球从其顶端轻轻加压,使水从微孔射出,即可冲走赃物.如未见水射出,说明微孔被严重堵死(常为血凝块,纤维丝团,大颗灰尘),这时可用一根粗细合适的头发(头发丝质软,韧性好,不损伤微孔,通孔效果很好)对着微孔穿入再拉出来,来回几次,然后将检测器入水,用洗耳球从其顶端加压,即可排除堵孔.
2.2.4 如上述三步还不行,说明孔道内的赃物与孔道内壁粘得很紧, 通常是由于变性的蛋白质一点一点地沉积在孔道内而又未及时清洗造成的,此时可用3-5% 的次氯酸钠溶液来清洗,将检测器内装入少量的次氯酸钠并把它浸泡在该溶液中5分钟左右(注意外面镀有金属保护膜的检测器,如P-603,604的检测器,不能浸泡在该溶液中,以防破坏了金属膜),取出检测器,再用洗耳球从其顶端加压,使清洗从微孔射出,以排除堵孔,然后用水把检测器冲洗干净.
检查微孔是否清洗干净,最简单有效的方法是:把检测器置显微镜下, 用低倍镜对着微孔观察,清洗的微孔.孔呈正圆形,孔道内壁光滑无赃物.
3.堵孔的预防
3.1 采血时,穿刺部位温度应合适.穿刺应深,使血液自然流出,避免挤压, 否则重新穿刺.
3.2 取血时,应用卫生纸代替棉花球擦拭Hb吸管,以减少纤维丝的来源;
3.3 工作环境应尽量无尘,标本杯应注意防尘,尤其是装有稀释液的杯子要用湿布盖好;
3.4 节假日之前,必须将仪器清洗干净,并将检测器浸在清洗剂( 非离子表面活性剂加入蒸馏水)中,切不可浸泡在稀释液中.
3.5 定期按不同方式清洗检测器
3.5.1 计数期间:每测完一批标本,按几次仪器反冲装置, 以冲掉刚沉淀的变性的蛋白质;
3.5.2 每日清洗:工作完毕,用清洗剂清洗检测器3次,并把检测器浸泡在该清洗剂中;
3.5.3 每日清洗:卸下检测器用3-5%的次氯酸钠浸泡清洗,再用显微镜观察微孔的清洁度.
(四).注意病理因素对血液分析仪使用的影响
1.由于多发性骨髓瘤/巨球蛋白血症,淋巴系统增殖性疾病,转移瘤,自身免疫性疾病,感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白或骨髓瘤,癌症,白血病,妊娠, 血栓疾病,糖尿病患者血中存在有冷纤维蛋白可使血液中Amorphous物质凝集, 因而导致血细胞计数增高,此时将稀释标本放在37℃水浴10分钟后立即计数可消除此影响.
2.血液中白细胞显著增高影响红细胞计数或有核红细胞出现影响白细胞计数
3.由低色素贫血或红细胞内含有大量sHb或HbCO抵抗溶血剂作用,红细胞溶血不完全
4.某些新生儿或某些肝病患者红细胞膜质类异常,抵抗溶血剂作用,导致红细胞溶血不完全
5.M蛋白增多时,在PH低情况下,M蛋白可与溶血剂发生反应使结果偏高
6.各种病因引起的血栓前状态使血小板易于聚集, 使用免疫抑制剂的尿毒症病人
7.高脂血症可使Hb假阳性升高,进而导致MCH和MCHC的测定
8.大量的巨大血小板或小红细胞的存在影响血小板和红细胞的检查
三.分析后质量控制
(一).回顾性质量控制
目的在检测控制本室工作的精密度,日间,批间检测的一致性,决定当日实验结果是否准确,及时报告.
回顾性质量控制方法很多,以下介绍几种常用的方法
1.X图质量控制法
X图质量控制法是多种室内质控方法较重要的一种,方法较简易,与一般生化X图一致,是衡量精确度和批间质量较好的方法, 目前国内多数实验室已采用此种方法,不再赘述.
2.Cusum图质控法
X质控图能发现超过2SD的数值,但对于开始出现的偏高或偏低的倾向显示不灵敏.Cusum图较X图敏感,是提示有技术,仪器毛病较敏感的指标.特别有用也发现因操作误差所致的持续变化.但累加法的判断常需累计到一定数据后,才能回顾看出变化, 不能代替X质控图.
1.Cusum值的计算
(1).决定欲检出的最小显著性变化=d(通常是2SD)
(2).计算K=d/2
(3).计算参考值上限(VRV)=均数+K
下限(LRV)=均数-K
(4).计算既定区间=2.6K
当结果超出参考值时,开始计算Cusum,直至达到既定区间时为止.这意味着均数已因最小显著性变化而发生改变,需要重新开始一个新的Cusum.找出发生改变的原因.
2.计算Cusum结果的方法
(1).Cusum于0
(2)若对照值落入参考值上下限之间,则不开始Cusum计算.
(3).若对照值落在参考值上下限外,则开始Cusum计算,Cusum是对照值相应参考值之间的差异,即X-VRV或LRV-X.
(4).将下一个Cusum差值与这一差值相加,并且继续将对照值与同一参考值连续地加上去,即使对照值落在参考值范围内或在对侧参考值之外也如此处理.
(5).如果Cusum的符号改变,而数值不是落在对侧参考限值之外,则置Cusum于0.并计算新的Cusum.
(6).如果Cusum的符号改变,而数值不是落在对侧参考限值之外, 则表明在标定过程中可能发生了意外的突变.
(7).若Cusum等于或超过既定区间,这提示准确度已发生显著变化.经过核检校准后,必要时进行纠正,将Cusum置于0,并开始新的Cusum计算.
例:质控物Hb=144g SD=5g时, Cusum调整见表6-10
3.X-R图
X-R图国际上普遍采用,图中R图主要反映批内精密度.X图主要反映日间精密度. 因此,该图的设计更有利于把误差的各组成部分分别表达.且由于求均值过程对随机误差的抵消,减少了X图中随机误差的"掩蔽"作用, 而使它对非随机误差因素造成的准确变化更为敏感.现简要介绍如下(图6-3).
1.X-R图制作的一般步骤:使用X-R图先要进行OCV和RCV的测定, 然后进入常规室内质量控制阶段.但OCV和RCV均要采用双份测定,分别绘制X图和R图.
2.X-R图的计算及作图:X-R图的设计是依据统计学中的双因素方差分析原理, 每天双份测定(一份方放批首,另一份放批尾) 的结果按测定操作的顺序分为两个处理组,观察批内精密度.把每天双份均值做为一个数据按天分为单位组, 测多少天即有多少单位组,用来观察日间精密度.
(1).结果记录:将双份测定RCV对Hb25天测定的结果按表6-11记录.
(2)."空图"的绘制:在普通坐标纸上,以日期为横坐表,分别以X-和R为纵坐标X--R图,一般X-图在上,R图在下,在图纵作表中间位置标出X-值(137.86), 并由此做一平行线平行于横坐标,为X图的靶值线.上,下分别标出X±2SDX的数值,并画出平行于靶值的线,为X图的上,下限.
在R图纵坐标中间位置标0,通过0点画一条平行于横坐标的直线.上,下分别标出±2SDR的数值,国此两点做平行于横坐标的线.为R图的上,下线.
(3).填写图中项目,如实验室名称,检测项目,起止日期,质控物来源及批号, X,SDX,R图的SDR,测定方法,主要仪器等,每天将双份测定结果划在图上, 并记录具体数值和操作者.如图6-11中数据).
3.X-R图的图形分析
X图的分析:X-R图中X图的分析基本与常规室内质控图形分析相似. 不同之处在于X-R图中X图在准确度变化的监测方面更敏感. 因此一旦图出现偏离正态分布的情况如漂移,趋势性变化及其它规律性变化,则应格外加以注意.
R图中各点呈正态分布.R 值的正负说明了同一批测定中批首和批尾的两管测定值哪个更高.如果R图中多数点在0线一侧,则表明批内检测中存在测定顺序相关的非随机误差因素.处在一个比色测定中R总为正值, 则提示第一管总比最后一管显色深,很可能是显色反应稳定性差,或检测批量过大,测定时间拉的过长,已超过显色稳定时限.
4.均值浮动法
(1).原理:所有正常成熟的红细胞在每一个细胞和每个单位体积内均具有恒定的体积和Hb含量,而处于不正常MCV通常与不正常的红细胞形态有关.因此,对正常RBC,PCV和Hb测定误差,将引起MCH和MCHC的显著改变.
(2).方法
a.对病人群体连续测定WBC,RBC,Hb,PCV,MCV,MCH和MCHC7个参数, 20 个为一批,10-20天,建立MCV,MCH和MCHC的浮动均值的超值(Xbi)和质控范围(X±2SD或X±3%)
b.每天测定的病人标本,连续20个为一批,求出浮动均值(XB,i),若该日的XBi 在X±2SD或97-103%X之外为失控,所选的标本应随机化,血液病门诊或病房的标本应除外.化疗,病婴,缺铁性贫血,地中海贫血和巨幼红细胞贫血患者不能超出三分之一.
c.把每天的MCH,MCV和MCHC的XB,i值标在质控图上.
d.计算方法
d 1
Xb,i=Xbi-1+[±(∑───)3* ──]
│d│ n2
式中:d:Xj,i-Xb,i-1;XB :第i批的浮动均值; n: 该批中的标本数;XB,i-1第i批XB;Xj,i;为第i批中的j号标本,即个体标本的测定值.
(3)分析:Koepke介绍了用该法质控监测4年间42种仪器故障,MCHC可作为仪器失控最敏感的指标,其中83%的仪器故障影响到MCHC,MCV和MCH敏感性较差,一次XBi 值超出了3%和一次超出2SD不必作失控处理.只有当连续3次超出3%或连续5次在2-3%才作失控处理.MCV和MCH的失控不能草率地定为仪器故障,因为计数孔的堵塞也可引起MCV和MCH的失控,只要进行冲洗,使计数孔不堵塞即可解决.
(二).根据直方图及参数变化确定是否需要显微镜检查
细胞直方图既给临床提供诊断参考数据,也为操作人员提供对仪器工作状态和实验结果是否可信的监控,必须在仔细分析直方图后,确定是否需要显微镜的检查再发出报告,这一点在白细胞分类计数更为重要,下图表示的是用阻抗法进行细胞分类的操作程序,尽管现代高科技术不断在血液分析仪上应用,多方位测量同一细胞( 如激光+电阻抗+电磁波,电阻抗+射频,激光+细胞化学等)的高档血液分析仪相继问世,但迄今尚无一台血液分析仪能完全代替显微镜进行白细胞分类计数,目前国内少数单位 在白细胞分类时,只用仪器忽视显微镜检查的倾向必须坚决纠正!
(三).分析实验结果各参数之间的关系
在电阻法测量报告的参数之间,许多有内在联系比如RBC,HCT与MCV,Hb, HCT与MCV,Hb,RBC与MCH之间,又如RDW与涂片的红细胞形态变化,却有明显的相关关系. 几周前,我们在临床工作遇到这样一个患者,我们分析一下下列得出的实验结果变化是什么原因引起的,WBC 7.5×109/L,RBC 3.2×1012/L,Hb 112g/L,HCT 0. 27 MCV85fl,MCH 35pg MCHC 411g/L,RDW 15.6%,患者RBC减低较Hb更为明显,似乎象大细胞贫血,但MCV正常.如细胞大小正常,MCH和MCHC明显高于正常,RDW 显示红细胞无明显大小不等现象.经过全面分析只能是病人标本溶血才能有些现象.然后我们将标本离心,发现血浆层有明显的游离Hb存在,这个例子可形象的阐述, 分析后质控是多么的重要.
(四).相关检查
相关检查是指实验中出现的未预料到的结果,是否可以从临床角度加以解释, 或是否与其它实验有关.例如Hb值出人预料的高或低,是否可由输血, 大量失水或出血,溶血来解释,MCHC的高或低与瑞氏染色的血片上红细胞的色素是否一致. 白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞,血小板分布一致,但还应注意血片的制作和染色是否恰当.
另外,将血常规检查结果记录在累积登记本上,这即是一种好的临床实践,同时也提供了一种质量控制方法,特别是对血液病人或出血者更为有用.因为通过对比以前确定的"基线"可以很容易地发现异常结果.在发现偶然误差,如贴错标签, 抗凝不当,标本混合不充分等很有用处.
(五).定期征求临床医护人员对本室结果的评价
临床医生对实验数据的评价是质量控制重要的环节, 临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程, 实验数据是否符合临床是衡量结果正确与否的重要因素之一,因此,实验室要经常的,定期的,虚心的听取临床医生的意见, 及时纠正潜在的引起实验偏差的趋势,不断改进实验室的工作.
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