郑钧正 先生，中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所(原卫生部工卫所)资深研究员，博士生导师；清华大学、首都医科大学等多所高校兼职教授；迄今连任第一至第五届全国卫生标准技术委员会委员等职；享受国务院政府特殊津贴专家。
本专题讲座前四讲已经论述了医用 辐射防护的基础—电离辐射的生物学效应，我国的放射防护法规标准体系，进而介绍了我国放射防护的新基本标准，以及专门指导各种医用辐射实践的医用辐射防护标准体系。在此基础上，随后第五、六、七讲将具体针对放射学、放射肿瘤学和核医学等三大分支医用辐射实践研讨各自的放射防护问题。医用辐射的这三大分支尤以放射学(含介入放射学)普及最广、影响最大。因此后三讲拟稍多放在第五讲阐述其中的放射防护要点，尤其是X射线诊断中受检者与患者所受的医疗照射防护。医疗照射防护的重要性和迫切性已经越来越得到社会各界的认可和重视，这是社会发展和科技进步的表现。
一 放射学中的主要放射防护问题
自从伦琴发现X射线后数月就首先在医学诊断上开始应用，导致了正如《简明不列颠百科全书》所记载的“使医学发生了革命”。110余年来，各种X射线诊断设备层出不穷地更新换代，X射线诊断技术突飞猛进地不断发展，尤其是近数十年来跨进了数字化医学影像时代，放射学已经成为现代医学不可或缺的重要临床医学学科。传统的和数字化的X射线诊断已经日益广泛普及，并且与其它医学成像技术紧密交叉互补形成大影像医学；同时借助各类影像导引技术而崛起的介入放射学方兴未艾，几乎触及到人体各个系统的疾病诊治。毫无疑问，放射学以及介入放射学为人类疾病的预防、诊断、治疗、康复和健康促进，为生物医学和生命科学的发展立下了丰功伟绩。
然而，当广泛普及应用X射线技术这把双刃剑时，趋利避害问题也就必然越来越强烈地凸显了。所以大力加强医用辐射防护是更好发展电离辐射在医学上应用的必要基础和重要前提。
放射学(含介入放射学)中的放射防护与安全，既涉及到受放射性职业照射的相关医务人员(有关医师、放射技术人员等)，又涉及到接受医疗照射的众多受检者与患者，还涉及到各种各样放射学工作场所及其周围环境可能影响到的公众成员。而所涉及到这三类人员的放射防护与安全，其决定和影响各类相关照射的因素很多。例如：各种各样X射线诊断设备本身的防护与安全等各方面性能，相应X射线诊断设备的验收、安装、调试和质量控制检测，安装相应设备的放射学工作场所的各种各样配套防护设施与用品，所使用影像接受配件的性能和匹配方法，使用操作这些X射线诊断设备的技术与方法，以及X射线诊断的质量保证和有关安全防护规程等等。由此可见，放射学中的放射防护与安全，原则上必须从X射线诊断设备、工作场所的配套防护设施与用品、防护安全操作技术与方法等诸多方面着手，始终围绕着致力于保护放射学工作人员、受检者与患者以及公众等为目标。所有这些放射防护要点都必须严格遵照现行放射防护法规与标准的规定和要求认真贯彻执行。放射学的放射防护监督管理必须依我国的现行放射防护法规进行；而针对放射学实践的具体放射防护技术要求和指南，就是前两讲所阐述的我国放射防护新基本标准GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，以及放射学的相关次级专项放射防护标准。
笔者负责的全国性大协作课题“《九五》期间全国医疗照射水平调查研究”(详见《中华放射医学与防护杂志》2000年5月第20卷增刊专辑)，结果表明，截至1998年，我国31省、自治区、直辖市调查统计，从事医用辐射的医疗单位约4.36万家(其中放射学单位近4.2万家)，医学放射工作人员14.33万人，各种主要医用辐射设备约6.9万台。按放射学、核医学、放射肿瘤学等三大分支区分，放射学占最大份额(单位和设备数占96%，人员数占88%)。就医用辐射单位、医学放射工作人员和各种主要医用辐射设备的总数而言，我国已经居世界各国前列。例如我国从1979年开始引进X射线CT，80年代仅数百台，1998年已增至3712台；截至2001年，各种X-CT又增至4760台，5年间拥有量净增加28.2%；装备X射线CT的绝对数仅次于日本和美国，居世界第三位。
医用辐射的不断发展使得因疾病诊断治疗目的或者各种健康查体需要而接受医疗照射的受检者与患者越来越多。联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)2000年新报告书指出，仅各类X射线诊断，1991至1996年平均已增至19.1亿人次，如加上牙科X射线检查已达到24.3亿人次，几乎涉及到当时全世界四成多公众，医疗照射是不断增加的又是最大的人工电离辐射照射来源。我国“九五”期间全国医疗照射水平调查研究表明，1996年全国接受X射线诊断检查的人次数为2.28亿，1998年达到2.45亿人次。同20世纪80年代中期平均年检查1.6亿人次相比，X射线诊断检查人次数1996年增加了42.5%，而1998年增加了53.1%。这个数量及其增长率非常可观。
各种电离辐射照射来源所致公众集体剂量是平均受照射剂量与受照射人数之积。由于接受各种医疗照射的人数越来越多，UNSCEAR统计医疗照射所致全民集体剂量表明，比核能利用再加上所有行业的放射性职业照射所致电离辐射剂量还高两个数量级以上。群体中电离辐射诱发癌症及遗传损害等随机性效应的发生几率正比于照射剂量(参见本专题讲座第一讲)。所以受检者与患者所受医疗照射的防护不仅在于保护众多受检者与患者个体，而且关系到合理降低对全民造成的集体剂量负担。因此，随医用辐射迅速发展和不断广泛普及，尤其是占最大份额的X射线诊断的医疗照射防护已经成为涉及所有公众成员及其后代的重要公共卫生问题。如今从国际到国内，放射学中的放射防护重点，已经从放射学工作人员所受职业照射的防护转向受检者与患者所受医疗照射的防护。我国的现行放射防护法规与标准都明确从监督管理到技术要求突出强调了这个问题。因此下文拟从X射线诊断的正当性判断、放射防护最优化、医疗照射指导水平等三方面，侧重论述X射线诊断中受检者与患者所受医疗照射的防护。之所以从这三方面论述是因为受检者与患者所受医疗照射的防护，不能够像对放射工作人员那样制定职业照射的个人剂量限值，只能遵从实践的正当性和放射防护最优化两条原则，近来为推动医疗照射的防护最优化又新发展建立诊断性医疗照射的指导水平。
二 认真做好X射线诊断的正当性判断
1. 医疗照射正当性判断的一般原则
医疗照射的正当性判断是力求避免不必要照射，纠正滥用医用辐射的重要环节。新基本标准GB18871-2002第7.2.1条要求，在考虑了可供采用的不涉及医疗照射的替代方法的利益和危险之后，仅当通过权衡利弊，证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时，该医疗照射才是正当的。迅速发展的近代影像医学包括非电离辐射的超声成像和磁共振成像，提供了更多诊断手段可根据各种临床实际需要而恰当选择采用。例如用超声波检查取代X射线诊断方法，对评价胎儿与胎盘异常可给出更可靠的有用信息，又避免了X射线照射。又如放射学检查肯定不能作为妇产科的常规检查。国际放射防护委员会(ICRP)第60号出版物指出，医疗照射实践的正当性判断，应当与其它实践按同样方式对待。接受诊断或治疗的个人得到大部分的利益与危害，但所产生的其它照射如职业照射和公众照射以及任何潜在照射亦应加以考虑。
ICRP第73号出版物《医学中的放射防护与安全》进一步从三个层次上判断医疗照射实践的正当性。第一个最基本层次上，医疗中使用电离辐射被认为是好处多于损害，理所当然是正当的；第二层次针对特定对象的特定医疗过程，例如相关症状患者(含受检者)胸部X射线摄影，从大部分情况下能否提供所需资料以提高诊断和治疗效果来判断一般总正当性；第三层次是针对个例判断是否好处多于损害。因此，对于复杂的诊断与治疗，应注意逐例进行正当性判断。
在医疗照射正当性判断的一般原则中，还要特别强调注意根据医疗技术与水平的发展，对过去认为是正当的医疗照射重新进行正当性评估。随着计算机技术、相关学科与生物医学的不断发展和相互渗透，放射学、介入放射学、核医学和放射肿瘤学的新设备、新技术、新方法不断涌现。随设备和技术的进步，经验和知识的积累，以及判断方法的不断完善，有些原先既存的实践用发展的眼光复审则不再是正当了。例如现在已基本不再施行X射线骨盆测量；又如过去术前的常规胸部X射线摄影，除了心肺外科手术外，对于非紧急的外科手术已不是正当的。
必须指出，医疗照射的正当性判断实际上要靠医学放射工作人员和有关各科临床医师具体掌握，许可证持有者应采取有力措施保证有关医务人员都认真负责做好正当性判断。
2. 个体X射线诊断检查的正当性判断
放射学诊断检查的正当性判断主要在于：(1)掌握好适应证，正确合理使用X射线诊断的医疗照射；(2)注意避免不必要的重复检查；(3)慎重进行妇女与儿童施行X射线诊断检查的正当性判断。
为避免不必要的照射，执业医师必须摒弃盲目以各种放射诊断检查为常规手段的不良倾向，首先依据患者的病史、临床查体和一般化验等进行正确的临床判断。不论传统的X射线诊断，还是数字化的X射线检查，均各有长处与短处，务必掌握好适应证与禁忌证。对拟进行X射线诊断检查的指征、预期从检查可获得的诊断信息、以及检查结果对患者诊断和随后医学处理的影响等方面进行正确估计，认真权衡利弊以判断是否让患者真正受益而值得施行该检查。世界卫生组织(WHO)的技术报告《放射诊断检查的合理应用》、《影像诊断在儿科的合理应用》、《影像诊断在临床实践中的有效选择》等提供了有用的导则和指南。ICRP明确指出，非常需要停止那些预计对确定诊断无多大价值的X射线检查，并且在不损失诊断信息的情况下减少检查剂量。
执业医师拟开出放射诊断申请单时，还应充分利用已有的放射诊断检查结果，避免不必要的重复检查。当需要转科或转院就诊时，尤应注意此问题。
鉴于生长发育中的胚胎、胎儿和儿童对电离辐射敏感，对妇女及儿童拟施行放射诊断检查的正当性判断有其特殊性，应注意考虑育龄妇女怀孕的可能性，加强保护妇女及儿童这些特殊受检者与患者。
3. 群体X射线诊断检查的正当性判断
采用X射线诊断方法对人群进行疾病普查涉及许多公众成员，对增加医疗照射应用频率的影响大。群检的正当性判断必须顾及以下因素：(1)应考虑到通过群检普查可能查出的疾病情况；(2)对被查出疾病进行有效治疗的可能性；(3)由于查出某种疾病，而使该疾病得到控制，从而使公众获得利益。只有这些受益足以补偿在经济和社会方面所付出的代价(包括电离辐射危害)时，这种群检才是正当的。而且如确定用X射线诊断的筛选性普查还应当避免使用致受检者照射剂量大的透视方法；普查的范围也应当恰当选取。例如在许多地区，肺结核已不再成为主要的公共卫生问题时，就不应首选胸部X射线群体普查。而在肺结核病是公众健康主要问题的地区，可先使用痰液结核菌镜检或对未接种卡介苗人员进行结核菌素试验查出结核病人。必要时对与结核病患者密切接触和具有较高得病概率的人群拍摄胸片作进一步筛查。这样与对大人群作常规胸部X射线普查相比，减少了受照射人数和费用。又如妇女乳腺X射线筛检乳腺癌，必须具体分析并考虑到远期效应的危险。已有流行病学调查揭示权衡此种普查所查出乳腺癌例数明显多于辐射诱发的癌症例数的“临界年龄”。一般不大主张对年轻无症状妇女进行常规的X射线乳腺摄影普查。当然妇女乳腺X射线筛检必须使用专用的钼靶或铑靶乳腺X射线摄影机，并加强质量控制与质量保证。
4. 控制与临床指征无关的放射学检查
当放射诊断不是针对受检者本身疾病诊断目的，而是基于职业和法律需要，或者为了健康保险目的时，此类与临床指征无关的放射学检查既可能为受检者带来直接或间接利益，也可能使其它方受益，其正当性判断取决于预期获得对受检者健康状况有用信息的可能性和必要性。同时应与有关专业机构磋商判定。
5. 有关生物医学研究志愿者的医疗照射问题
医疗照射主要指受检者与患者接受包含有电离辐射的医学检查或治疗而受到的照射。此外还包括知情而自愿扶持帮助受检者与患者的人员所受到的照射，以及生物医学研究中志愿者所受的照射。随着现代生物医学的不断发展，医学研究中志愿者的照射问题逐渐增多。此类特殊照射并不一定给志愿者带来利益。
根据世界医学大会(World Medical Assembly)赫尔辛基宣言原则，国际医学科学组织理事会(CIOMS)和WHO制订了实施导则—“国际人类生物医学研究的伦理准则”(1993)和“电离辐射与放射性核素在人类医学研究、培训和非医疗目的中的使用”(WHO技术报告书611号，1977)。我国于1998年已经成立“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会”，并有相关审查办法。因此，对医学研究中志愿者的医疗照射应按照有关规定仔细进行审查。同时应将接受此类照射的可能危险控制在可以接受的水平并告知志愿者。而且此类特殊照射只能由具备相应资格又训练有素的人员施行。
三 充分重视X射线诊断的放射防护最优化
放射防护最优化的通用目标是，在考虑了可利用的防护与安全选择方案以及照射的性质、大小和可能性之后，确定通常情况下最优化的防护与安全措施；同时根据最优化的结果制定准则藉以采取预防事故和减轻其后果的措施来限制照射大小及受照射概率。X射线诊断的放射防护最优化依据此总原则，应从X射线诊断的设备要求、操作要求和医疗照射的质量保证等三方面实现。
1. 对X射线诊断设备的有关要求
ICRP第60号出版物指出，“只要一项实践被判定为正当的并已采纳，就需要考虑如何最好地使用资源来降低对个人与公众的辐射危险”。而且最优化“主要是源相关的，所以应首先用于任一计划的设计阶段，正是在这里最容易达到省钱而有效降低剂量的目的”。因此，医疗照射的防护最优化应从医用辐射源设备抓起。尤其应将施行医疗照射所使用的系统设计成可及时发现系统内单个部件的故障，以使对受检者与患者的任何非计划医疗照射减至最小，并有利于尽可能避免或减少人为失误。这是对医用辐射源安全和医用辐射设备设计的最基本要求。
施行医疗照射的许可证持有者是防护与安全主要责任方，应在医用辐射设备设备供方的合作下，保证本单位所使用的无论是进口的还是国产的相关设备，其性能都必须符合国家有关标准及规定，把好此准入关非常重要；其次，验收设备时一定要查随附的设备性能规格和操作及维修说明书，特别应有防护与安全性能的说明与指南；如现实可行，设备操作盘上应能清晰显示操作术语(或其缩写)和操作值；应保证设备有良好的便于使用调节的射线束控制装置，以及带有射线束对中准直装置等，同时有关装置还包括能以具有自动防止故障特性的方式清晰地表明射线束处于“开”或“关”状态；除了设备保证能提供既合乎要求又可调控的有用射线束外，还要求泄漏射线或散射线尽可能低。
除以上医用辐射设备通用要求外，针对具体X射线诊断设备，主要要求X射线发生器及其附属部件的设计和制造，能做到便于将医疗照射保持在能获得足够诊断信息的可合理达到的尽量低水平。为此，X射线发生器应能清晰、准确地指示各种操作参数(如管电压、过滤特性、焦点位置、源与像接受器距离、照射野大小、管电流与时间或二者乘积等)；X射线摄影设备应配备达到预置参数后自动停止照射的装置；荧光透视设备应配备只有持续按下时才能使X射线管工作的控制开关(Dead Men’s Switch)，以及配备曝光时间指示器或入射体表剂量监测器。本专题讲座第四讲介绍的二十余项专项防护标准，以及国际电工委员会(IEC)的有关标准均有具体而明确的规定。
2. 放射防护与安全操作方面的有关要求
施行医疗照射往往容易重视医疗目的而忽视防护最优化，正如ICRP所指出的，“比之大多数其它辐射源的应用，医疗照射防护最优化受到较少的注意”。防护最优化的基本目的是在某一实践中，调整防护措施达到获得最大的净利益。因此ICRP第73号出版物总结医疗照射的防护最优化原则，除了设备和设施的设计与建造外，强调做好每天的操作规程非常重要。这是因为施行医疗照射的操作因素直接影响到受检者与患者的防护。在安全防护操作方面，医疗照射许可证持有者同样负主要责任，应有制度和措施保证本单位工作人员认真做到：(1)在分析设备供方所提供资料的基础上，辨明各种可能引起非计划医疗照射的设备故障和人为失误；(2)采取一切合理措施防止设备故障和人为失误；(3)采取一切合理措施，将可能出现的故障和失误的后果减至最小；(4)制定应付各种可能意外事件的应急预案或程序，必要时进行应急训练。
对于X射线诊断，许可证持有者应有制度和措施确保本单位工作人员认真做到：(1)开具或实施X射线诊断申请单的执业医师和有关医技人员所使用的设备是合适的，在考虑了相应专业机构所制定的可接受图像质量标准和有关医疗照射指导水平后，确保受检者所受到的照射是达到预期诊断目标所需的最小照射，并注意查阅以往的检查资料以避免不必要的额外检查；(2)执业医师和有关医技人员应认真选择并综合使用各种参数(例如检查部位，每次检查摄片次数或断层扫描层数及范围，或者透视的时间，图像接受器类型，防散射滤线栅的使用，初级X射线束的严格准直，管电压、管电流与时间或它们的乘积，图像存储方法，适当的图像处理因素等)，以使受检者所受到的照射是与可接受的图像质量和临床检查目的相一致的最低照射，对儿童受检者和施行介入放射学的患者更应特别重视这些参数的选择处理；(3)只有在把受检者转移到固定放射学检查设备是不现实的或医学上不可接受的情况下，并采取了严格的放射防护措施后，才可使用可携式、移动式放射学检查设备；(4)除非临床上有充分理由证明需要进行的检查以外，避免对怀孕或可能怀孕妇女施行会引起其腹部或骨盆受到照射的放射学检查；(5)周密安排育龄妇女的腹部或骨盆的任何诊断检查，以使可能存在的胚胎或胎儿所受到的照射剂量最小；(6)尽可能对辐射敏感器官(如性腺、眼晶体、乳腺和甲状腺)提供恰当屏蔽。这些要求基本上可归结为使用合适的设备、合理并尽可能减少受检者所受照射剂量和避免不必要照射等三个方面。
3. X射线诊断医疗照射的质量保证要求
X射线诊断以及核医学、放射肿瘤学的医疗照射质量保证都与相应医疗照射的防护最优化目标一致，实际上搞好医疗照射质量保证是在提高各种诊断或治疗医疗照射质量的同时，从根本上保证受检者与患者所受医疗照射的防护与安全。医疗照射的质量保证要求中，重要的是许可证持有者应根据新基本标准GB18871-2002和有关标准要求，制订一个全面的与其施行种类相应的医疗照射质量保证大纲。
制订医疗照射质量保证大纲时应注意邀请诸如医学物理等有关领域的合格专家参加。这是因为各种医疗照射的质量保证与相应医用辐射设备及其操作都调整到最佳状态密切相关，还与临床电离辐射剂量(核医学中还有活度)的测量密切相关，除了有关执业医师和医技人员外，相关医学物理等合格专家的作用至关重要。各分支通用的医疗照射质量保证大纲应包括：(1)对各类型医用辐射设备有关物理参数进行调试时以及调试后定期进行的测量；(2)对患者诊断和治疗过程中所施行医疗照射的有关物理与临床因素的验证；(3)有关医疗照射施行程序和结果的纪录；(4)辐射剂量测定和监测仪器的校准及工作条件的验证；(5)放射治疗质量保证大纲还特别应定期并独立地进行质量审核与评审。
在X射线诊断的医疗照射的质量保证中，依上述通用要求，还应加强临床剂量测定工作，针对不同照射测定相应各项参数并形成纪录文件。这些参数诸如：X射线诊断中典型成年受检者的入射体表剂量(ESD)、剂量与面积之积(DAP)、剂量率及照射时间或器官剂量等的代表值等。因为给准剂量不仅关系到医疗照射受检者与患者的防护与安全，而且是保证各种医疗照射质量的关键。加强受检者辐射剂量监测又是为建立及不断完善X射线诊断的医疗照射指导水平积累宝贵资料。这方面我国相对而言比较薄弱，应大力加强。当然所使用的剂量监测仪器必须标准化，并定期按法定要求进行刻度校准。
四 建立并应用X射线诊断的医疗照射指导水平
1. 放射诊断医疗照射指导水平的内涵
受检者与患者所受医疗照射的防护只能遵循实践的正当性和防护最优化原则，剂量限值不适用于医疗照射。但医疗照射的特殊性又导致其防护最优化留有很大余地。国内外调查表明，以X射线诊断为例，同种检查所致受检者剂量竟可相差数个数量级，因此ICRP为推动医疗照射防护最优化，在第60号出版物充实医疗照射防护体系中引入了剂量约束新概念，推荐“对某些常用的诊断程序应考虑采用由适当的专业机构或审管机构选定的剂量约束或调查水平”。建立恰当的医疗照射指导水平，用于约束放射诊断所致受检者剂量，旨在便于发现那些过分偏离防护最优化的情况，藉以有效指导采取优化措施改变落后状态。
诊断性医疗照射的指导水平是通过广泛调查资料推导，由相应专业机构与审管部门确定，供有关执业医师和医技人员作为指南使用。当施行某种诊断检查时，若受检者的剂量或活度超过相应指导水平时，就应采取行动，斟酌复查改善设备或操作的优化程度，以确保在获取必需的诊断信息的同时尽量降低对受检者的照射；反之，如剂量或活度显著低于相应指导水平，而照射又不能提供有用诊断信息和给受检者带来预期的医疗利益，则也应按需要采取纠正行动。
由于各种诊断检查千差万别，建立的指导水平只能针对中等身材受检者提出一种合理的平均而言的典型值，作为当前良好实践的指南，而不能视为在任何情况下都能保证达到最佳性能的指南。因而在应用中要注意考虑不同受检者的年龄、身材等具体情况，并且注意恰当灵活，也允许依据正确的临床判断实施高于指导水平的照射。因此，我国放射防护新基本标准GB18871-2002给出首次建立的放射诊断医疗照射指导水平的附录G属资料性(提示的)附录，不是强制性的。特别要指出，随着医用辐射设备和技术的进步，还应及时修订相应指导水平，才能不断推进提高医疗照射防护最优化水平。
2. X射线诊断医疗照射指导水平的建立和应用
我国放射防护新基本标准GB18871-2002与国际接轨，前所未有地把医疗照射防护放到很重要的地位。首先在第3章和第4章中提出有关医疗照射控制的基本原则，再专门由第7章具体展开医疗照射控制的详细要求，并且由单独一个附录G给出放射诊断和核医学诊断的医疗照射指导水平加以补充。有关医疗照射的名词术语则在附录J里定义。我国放射防护新基本标准关于控制医疗照射的许多要求还是根据我国自己的资料制定的。笔者作为新基本标准联合研制组承担这部分内容的主要起草人，正好又负责《“九五”期间全国医疗照射水平调查研究》课题，同时又负责申请国家自然科学基金中标获得资助，专门开展了《放射诊断的医疗照射指导水平研究》(批准号39870236)。后两项研究成果均已直接吸纳到我国新基本标准中，这使标准的针对性和可操作性更强。
建立并正确应用诊断性医疗照射的指导水平是加强医疗照射防护的重大新举措。我国新基本标准首次建立的放射诊断医疗照射指导水平，分为常用X射线摄影和X射线CT检查、乳腺X射线摄影和X射线透视四大类。表1给出典型成年受检者在常见8类14种X射线摄影中的入射体表剂量指导水平，实际应用中一定要注意考虑到所使用的胶片增感屏组合条件，表注已经明确说明了其关系。表2给出典型成年受检者在三种常见X射线CT检查的多层扫描平均剂量(MSAD)指导水平。对X-CT检查指导水平表征量，新基本标准采用国际基本安全标准IBSS使用的MSAD。MSAD的定义见新基本标准附录J5.31，它也可由CT剂量指数(CTDI)导出。表3给出典型成年女性受检者乳腺X射线摄影的指导水平。乳腺平均剂量的专门定义见新基本标准附录J5.32。表3的指导水平是通过开展国家自然科学基金项目《放射诊断的医疗照射指导水平研究》在我国进行现场调查确定的。表4给出典型成年受检者接受X射线透视检查的指导水平。由于历史原因和经济条件局限，我国X射线透视检查比例曾经偏高。1998年我国平均胸部透视的相对频率，已从20世纪80年代中期的63.3%下降到22.1%。针对我国实际情况，尤其基层医院普通医用诊断X射线透视检查依然占一定比例，必须建立相应指导水平以促进合理地减少受检者所受照射。因此表4按我国实际情况改为以X射线机类型分成三类实施具体控制，便于操作执行。应用各种指导水平时都要注意包括各表注在内的应用条件。
同时为了让体现新进展的医疗照射指导水平切实发挥作用，还必须扩大已初步建立指导水平的X射线诊断项目，并且针对发展动态和不同地区实际需要，及时修订X射线诊断的医疗照射指导水平。
3. 其它与医疗照射相关的剂量约束
在医疗照射中占很小份额的生物医学研究中志愿者所受照射，应按照第二部分之5所述要求控制。
施行医疗照射的实践除了使受检者与患者受到医疗照射外，还导致医学放射工作人员受到职业照射，并且涉及公众照射问题。有些明知受照而自愿帮助护理正接受医疗照射患者的人员(但不包括施行医疗照射的执业医师和医技人员)所受的照射本也划归医疗照射范畴，然而他们不是直接接受医疗照射的患者，往往是患者亲属或其他公众成员。我国放射防护新基本标准把这一小部分特殊人员的剂量限制，与控制公众照射相互交叉，由基本标准附录B1.2.2专门提出慰问者及探视人员的剂量限制。指出“公众照射的剂量限值不适用于患者的慰问者”。“但是，应对患者的慰问者所受的照射加以约束，使他们在患者诊断或治疗期间所受的剂量不超过5mSv。应将探视摄入放射性物质的患者的儿童所受的剂量限制于1mSv以下”。
五 加强X射线CT检查和介入放射学的放射防护
放射学中的放射防护，除了继续关注放射学工作人员自身的防护，充分重视并切实大力加强受检者与患者所受医疗照射的防护外，特单独提请注意两个有待进一步攻克的课题：即X射线CT检查和介入放射学中的放射防护问题。
新问世的64排螺旋CT很快就在我国投入临床使用，反映了放射学设备的突飞猛进。X-CT的不断升级换代，提高了疾病诊断效果。然而X-CT的不断普及，显著增加了放射诊断医疗照射所致全民集体剂量。据报道，英国1989年X-CT检查仅占X射线诊断2%，但所致该国国民集体剂量约占20%；而1997年，X-CT检查所致集体剂量已上升至40%。我国深圳市1998年X-CT检查年频率为每千人口19.4人次，只占全部X射线诊断检查年频率3.8%，但X-CT检查所致深圳市居民集体剂量的份额达25.1%。我国X-CT的拥有量居世界第三位，尤其增长速度非常快，仅1998年的应用频率就比1996年增加了23.32%。鉴于X-CT检查对受检者所致剂量比普通X射线摄影大得多，控制X-CT检查的剂量很有必要。因此应高度重视X-CT检查的合理应用，并特别注意加强X-CT的质量控制检测，优化选取操作参数，合理降低受检者剂量。ICRP先后发表的第87号出版物《控制CT检查的患者剂量》(2000年)，及第93号出版物《控制数字化放射学中的患者剂量》(2004年)等值得认真学习参考。同时还应充分关注各地引进一些二手X-CT问题，必须严格把好准入关，决不能让不合格的设备投入使用。
介入放射学防护是必须大力加强调查研究解决的又一重点。20世纪90年代，我国介入放射学迅速崛起。截至1997年举行第四届全国介入放射学年会时，已经有29省、自治区、直辖市不同程度地开展介入治疗和介入诊断服务。随着影像医学设备、生物医学工程技术和相关材料与器械的发展，无论是按操作方式区分的经血管或非经血管介入，还是按系统区分的心血管介入放射学、神经系统介入放射学以及肿瘤介入放射学等均不断发展。同时，医学影像技术与临床各科更紧密结合，介入放射学的血管成形术、栓塞术、灌注治疗、腔道狭窄成形术、神经阻滞术、抽吸活检术、腔道造瘘引流术等几乎涉及所有各科疾病的诊治。
介入放射学需要借助影像医学手段导引监视下施行，其中不少是利用X-CT和DSA等各种医用诊断X射线机。此类操作的复杂性使得患者要受到较长时间的照射，则导致体表剂量以及器官剂量较大。国内外均发生过操作不当而引发事件甚至事故。因此介入放射学的防护(包括患者和工作人员的防护)成为放射防护新的重点。诸如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、射频消融术、先天性心脏病介入治疗等对患者及相关工作人员均导致较大剂量照射。而且介入放射学操作的特殊性，又增加了放射防护的难度，亟待不断深入调查监测和探索研究对策，从所使用的有关介入放射学设备、工作场所配套放射防护设施与用品、操作技术与方法、现场辐射剂量监测与体模实验、放射防护与安全管理等方面采取相应综合治理措施。
在放射学实践中，无论放射学工作人员的防护，还是众多受检者与患者的防护以及公众成员的防护，均涉及许多环节。这些都与各种放射学设备、机房防护设施、质量控制检测、操作技术、放射防护监测及监督管理等密切相关，需要有关部门和诸多学科专业人员共同努力才能做好。特别是对放射学设备及其使用最熟悉的放射学工作人员，在放射学中的放射防护方面充分发挥主观能动作用，与有关各方大力协同密切配合，必将有效搞好工作人员、受检者与患者以及公众成员的防护，并有力促进放射学事业以及放射学设备产业的更好发展。
来源：世界医疗器械
出版日期：2006年3月
