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不成熟网织红细胞片断和网织红细胞成熟指数 浙江省立医院检验医学中心 [摘要] 综合报道网织红细胞成熟指数的临床应用潜力。网织红细胞计数技述根据显微镜计数原理随着各种自动化的发展而迅速完善。多功能的专门流式细胞仪使用荧光活体染色可以精确测定网织红细胞成熟指数，已有许多关于网织红细胞片段对各种临床造血功能状况判断的有较大的价值，包括骨髓移植期的反应，急性髓性白血病药物治疗后的恢复，贫血的诊断和监测，以及促红素治疗后的监测等均有较大价值。一个病例研究显示IRF与判断一个病人移植后骨髓再生的传统方法有着相关性。由于IRF参数简单、快速、价廉、易得以及临床应用发展，将会在临庆越来越重要作用。 [关键词] 网织红细胞 促红素 不成熟网织红细胞片断 成熟指示 VCS技术 介绍 网织红细胞定量长期来都被认为是判断红细胞生成情况的有用工具。近年来，人们利用细胞内存在的RNA的量来区分网织红细胞的成熟度。随着专门用于网织红细胞计数的流式细胞仪的产生，幼稚的网织红细胞已成为研究的焦点。不成熟网织红细胞，亦称为飘移或受压细胞？在网织红细胞总数中不到5%，他们有的RNA含量最丰富，共核酸酶的消失要超过。当受到促红素的强烈刺激时，幼稚网织红细胞会释放外周血循环中。测定网织红细胞成熟度的一个参数（如不成熟细胞和总网织红细胞或红细胞百分比）可以为临床医生和研究者提供红细胞生后动力学有一个动态了解。 戴维期等提出网织红细胞成熟度测定在估计化疗时骨髓的抑制限。监测骨髓移植物，提供贫血的分类，诊断和治疗，监测肾移植物，及病人接受促红素治疗的反应均有较大价值，亦有文献支持以上观点，网织红细胞可能对许多临床领域有价值。 网织红细胞计数 1. 网织红细胞手工计数 网织红细胞绝对值，系红细胞总数和以网织红细胞百分比，对血液红细胞生成有影响的系统性病原诊断，及监测各种治疗群中有重大意义。由于手工网织红细胞计数程度有着有所不精密性，故传统的网织红细胞目视计数有其使用了局限性。计数波动在25-50%之间。由于其低或正常不精密。接受 或补血药治疗病人的连续网织红细胞计数可能只有极小的价值。 2. 具有图象分析功能的网织红细胞分析仪 图象分析通过精密度把手工网织红细胞作者主观作用与流式细胞仪的自动化相结合的产物。它需要一种Hemapak 5%结构，随着Hemapak 5%的停止生产，它也就成了休。1996.5执行网织红细胞的抗核抗体分析的程序，miro21是一种智能型自动化显微镜系统，其少以自动分别计数网织，但不能提供网织成熟度的分次。 3. 网织的流式细胞仪计数 流式细胞仪程度对抗酸进行荧光染色。可使用各种染色剂属碘化物，溴，若宁Y，桔红包Y啶，噻若哆T，二甲基，桔红色噻唑，金胺。大部分临床实验室采用桔红色噻唑金胺O，这些方法的缺点在于高成本，耗时久和技术要求高，而且，某些染色料可有致癌作用。开始，网织的流式细胞仪分析在多功能流通渠道式细胞仪器，专门使用复杂的程序和荧光染色。比如，EPICS XL和MLL使用系统Ⅱ微软和网织-STAT染色。一种专门的流式细胞网织红细胞分析仪，sysmex R系统由日本TOA医疗电子。Kobe开发，可提供较大实验在没有多功能测流式细胞仪时较好的精密度。 最近，网织红细胞并入血细胞分析仪。这也需资金投资的多功能流式细胞仪的较大的临床实验室带来精密度和STAT可靠性。卡尔特STKS和MAX的分析仪，Abbolf 3500 和仪器同时提供了全血的五分类计数和多参数的网织红细胞信息。这些仪器使用核酸染酸如新甲亚蓝和oxaxino 750代替了荧光染色，这些可能不利之处在于耗时并且需要有经验高技术好的操作者，而且，某些染料还可能有致癌作用。 最初，网织红细胞的流式细胞分析在多功能的流式细胞仪专门使用，复杂的程序和荧光染色。这些程序在某些流式细胞仪上自动化，比如EPICS XL及MLL使用流式sysmex ⅡTM微软和Roril染色。一种专门的网织红细胞分析仪，sysmex TmR系统由东亚医疗电器研制；可较大的实验室提供精确精密度，且不需要复杂的多功能流式细胞仪程序。 最近，网织红细胞分析可在血细胞分析仪上；这带来了精密度和STAT的可能性使较大实验室不需化费较大。在专门或多功能的流式细胞仪上。卡尔STKS unl AIAXM分析仪，Abbott lelloyn 3500和Bayor H tm仪器均可提供LBC五分类和多参数的网织红细胞信息。这些核染色如新亚甲兰工Oxaim 750代替荧光染色。 所有流式细胞仪程序通过提高精宇航局度来发殿网织红细胞分析的实用性和多而性。某些程序也可提供关于网织红细胞严人群信息。采用流工细胞方法可大大提高精密度因为其计数3万-5万个计数而目视法反计数1000个网织红细胞成熟度。 流式细胞方法可用于网织红细胞亚人群分类。不成熟网织红细胞会有大量的RNA。因此他们显示最亮的荧光强度，和最大的散射光比例。戴维斯用网织红细胞成熟指数或IRF来描述网织红细胞内RNA比例，代表造血功能的一个独立参数。 IRF参数作为造血活性的指标其临床应用潜力是巨大的。早期了目视分类网织红细胞成熟度，采用体外活体染色慢且主观性强，精密度差，技术差异大。流式细胞提高了精密度，但在仪器的技术，染色和数据分析软件上仍有差异。专门的网织红细胞分析仪采用操作者介入分析软件可标准化。另外的网织红细胞分析在血细胞分析上进行可减少每一个通过使用不流式细胞仪。 采用卡尔特VCS技术进行网织红细胞分析。 网织红细胞分析的卡尔特方法采用唯一Ig细胞的流式细胞方法来计数和网织分级。采用卡尔特VCS技术（体现……电导和光散射）细胞可同时被三维分析而染色。当前测定细胞大小，电导（音频）提供细胞内的信息，当细胞通时散射肖被测定鉴定表面和细胞颗粒。 卡尔特程序使用新甲亚兰染色来沉淀红细胞内残余的RNA。血和染液混合血孵育分种取一部分染色后的样品与低渗溶液混匀以RBC的Ｈb但保留细胞内已染色的RNA。样品吸入或STKS仪器。然后采用VCS计数对细胞进行计数。网织红细胞散点DF5显示后散射后散射光在X轴细胞体积在Y轴，含有残留RNA的RBC的散射光强于成熟RBC。DF6区分网织红细胞散点显示电导和体现的测定情况。它的基本功能是把红细胞和网织红细胞红细胞分离出来。DF6和DF6可在MAXM同时报出，STKS可复合打印出来。 卡尔特成熟指数采用新亚甲蓝染色和VCS技术而专门发展而来。MI参数表示早期的网织红细胞数在总网织红细偶然性中的比例。MSXM使用MI参数且对其进行了介绍，戴维斯提出了（IRF）名词。IRF在学术上已被接受，将来卡尔特产品将采用IRF这一些名称。当用新甲亚兰染色时，幼稚的网织红细胞地成熟的网织红细胞会有更染料和散射光。这特性是卡尔特成熟指数的基础。MI通过测定VCS散点图上网织红细胞区域中十个相同的光散点区域而测定。一个十区域直方嵊来自于各频道测得的风织红细胞总数，看图形4，所肝标记着“2”的区域，包含幼稚的网织红细胞用于ME计算。MI是网织红细胞部分上面八个区域的网织红细胞分总和，其每一个区域曲线代表每一个区域网织红细胞积影总和这一个散点图可被仪器显示和打印 临床相关性 1. 监测骨髓移植 骨髓移植目前正广泛应用于血液学紊乱和实体瘤的治疗。骨髓移植需要一大剂量的化疗和照射。当接受这些治疗的病人到了再生不良的阶段时需要专门监测以决定预防性抗生素和血液制品的量和持续时间。作为判断移植成功的或信赖的实验室试验指标对临床骨髓移植病人来说是必需的。 外周血于细胞移植已用于许多病例来代替骨髓移植，这是因为同源的原始细胞需要大剂量的化疗。干细胞通过化疗和集落刺激因子动员和流和血循环中。CD34作为原始干细胞最广泛应用的代表性标记物，可在外周血中补定量。干细胞对所有血细胞的生成重大意义。当CD38+细胞被动员后，外同血干细胞将大量增加，原始细胞可能可通过CD34相关性净化而后贮存在液氮中，待需要时得要灌入。 过去用于骨髓移植早期研究的是全血细胞计数与分类及网织红细胞计数。中性粒细胞通常被认为是骨髓移植成功和骨髓细胞骨髓的一个最早的指标。 当网织红细胞百分比大于1%或绝对值达50×109/L或更高时可作为红细胞移植的指标。尽管网织红细胞计数代表骨髓再生，但他们敏感度及晚时间均晚于中性粒细胞，戴维斯较少被监测，血小板计数可作为雄细胞生成的一个有用指标，然而由于病人经常需要血小板，故血小板计数不能反映移植的真实情况。 戴维斯等评估了不成熟网织红细胞片断在骨髓移植病例中的价值，不成熟网织红细胞的曲缍与中性粒细胞绝对值相接近且失于中性粒细胞对骨髓活性情况作出反应。网织红细胞成熟指数的有处之处在于可能较少受影响中性粒细胞计数的因素的影响如临床和亚临床的干扰。当不报告网织红细胞成熟指数，中性粒细胞下降时可能会误导临床医生作出移植失败的判断。移植后网织红细胞成熟指数超过20%提示红细胞戴维斯等发现不成熟网织红细胞片断与网织红细胞总数相比其显示移植成功只需一半的时间，故戴维斯等推出结论认为网织红细胞不成熟片断是骨髓移植成功的最敏感的指标因IRF上升是目前实验室可测定的最早反应的指标。 不成熟网织红细胞片断价值曾被西班牙中心研究组对血细胞生成的恢复，Lneinin对骨髓移植进行评价。不成熟网织红细胞片断曲红接近中性粒细胞的绝对值且曾被报导其对骨髓活性恢复的反应早2-7天。网织红细胞成熟指数的有利之处在于其可能较少受到抑制中性粒细胞总数的因素影响。比如，临床或亚临床感染。当不同时报告网织红细胞成熟指数时中性粒细胞总数的下降可能会误导临床医生认为移植已失败。移植的不成熟网织红细胞片断（IRF）上升超过20%的Nadir，提示红系。戴维斯得出结论IRF是骨髓成功的最敏感指标，因为IRF是当前实验室方法中可测定的最早的反应指标。格雷耐克斯（Greinin）观察48个经过骨髓或外周血干细胞移植的病人采用流式高荧光强度网织红细胞参数，他观察到在骨髓移植病人中HFR的上升此中性粒细胞总数的上升早2-7天。粒细胞集落刺激因子对刺激中性粒细胞的回复有重要意义。HRF和中性粒细胞的上升水平在同时发生，提示粒细胞集落刺激因子并不影响红纱再生。骨髓移植后接受促红素治疗的病人在没有骨髓系再生损伤时其红系的恢复又早又快。 HFR的连续监测可早期发现治疗了不充分移植engafment，可进行第二次骨髓或外周血干细胞输液。Gremin提出结论HFR的测定可提供对骨髓移植的红系再生和造血能力的有价值信息。d’onofne等关于网织红细胞的研究显示大网织红细胞的功能是骨髓成功的一个早期指标。使用H3+分析仪测定RBC、网织红细胞大小和Hb浓度，标本来自不同状况的个体。网织红细胞MCV与红细胞MCV的比值除个别例外均大于1.0。一流MCV的比值是移植的一个指标。其他红系病一样如修复的小行性严重的功能性缺铁性贫血的急性发作。 2. 监测急性髓系白血病药物治疗后的恢复 卡斯（kuse）采用R-300计数网织红细胞总数和成熟状态来监测9个急性髓系白血病病人接受多目点化疗的全过程。该研究表明造血能力是粒细胞再生的一个早期和敏感的指标。采用细胞抑制药物治疗大约2-3周后网织红细胞总数可明显减少且反更成熟，低荧光强度网织红细胞可观察。当病人恢复时，在造血开始时，紧随着HFR出现在外周血循环中分解MFR，最早出现3-10周，不成熟网织红细胞可测定MFR+NFR，粒细胞和网织红细胞绝对值回到恢复关键水平。Kuse得出结论，造血细胞的出现顺序可为临床决断的作出提供有用的一数据支持。 3. 诊断和监测贫血 贫血在传统上根据造血能力1分。近年来测定造血能力分析参数已被提出。血清或血浆中转铁蛋白受体（F）被认为是一个红细胞生成的有价值仅有潜力的指标。而网织红细胞的有类似的上升情况。然而TFR试验简单、快速、耗费大。同样的血清促红素水平亦可提供造血的有用的信息，但其试验耗费太大而较少执行。 近年来的研究显示血清总铁结合力、血清铁和网织红细胞成熟度这间有一定的相关性。这表明了网织红累胸怕不成熟度受病人血清铁状态的影响。这些均表明造血能力的指标。IRF时最有功能最早的。且受用原理的指标之一。 瓦特纳伯（Eatann）等研究表明同时测定网织红细胞总数和网织红细胞成熟度是评价造血损伤程序的有用指示。搜集100正常人和120人血液不正常病人的成熟率表明。IRF多数根的居网织红细胞反应不同的血液学紊乱者而提供额外的诊断价值。 戴维斯建议当成熟指数和网织计数同时使用时，可用低成造血能力来划分。成熟指数时评价红细胞再生不良特别有利不论是先天性或获得性。成熟指数可为贫血进一步分类，尤其是对网织红细胞反应了贫血比如低网织红细胞百分率低成熟指明表明一种低增生性造血状态。 4. 监测人类红细胞生成素 红细胞生成素来调节RBC发育和分类的一种激素。当造血受抑时，促红素水平上升血网织红细胞从骨髓释放至血循环。人类重组促红细胞生成素是多种紊乱治疗可取。Knn EOP治疗由于EPO绝对引起的贫血有效手段。也其对由于对EPO反应不充分而造成了贫血的有效（如获得性免疫缺陷癌症、早熟）。伴血病的少数病数给予下r-Huepo注射了同时行治疗性的血术。病人产生大体积细胞要经常性敏血而不致贫血。V-Huepo的手术前治疗可增加相当于2个红细胞的血细胞。 假如建立一个监测EPO的有效方法将对血的保存和消耗有重大应用潜力。IRF可能是评价病人接受EPO治疗的一个重要的和敏感的参数。 对13个健康志愿有服r-HEPO的测定其网织红细胞绝对值、血清铁、Hb和网织红细胞荧光强灭（成熟度）。这个研究表明，幼稚的网织红细胞的释放分两步。第一步是在r-hEPO注入后的快释放。其骨髓胞内高荧光强度和高荧光强度网织红细胞的尖锐上升。表明.rhEPO注入在骨髓内增殖。中和高荧光强度了网织红细胞是最早作出反应的细胞。 Kendall研究内源性EPO水平，网织红细胞总数和IRF之间的相关关系。他发现三者在肾急病人中有明显的相关性。 肾脏是人类EPO的主要来源，肾移植是慢性肾衰导致的贫血病人的最有效的病理学治疗手段。Mach等对74位肾移植病人的EPO，血细胞。网织红细胞值和血肌酐进行连续监测，发现移植后，网织红细胞成熟指数比移植前上升25%，比网织红细胞的上升平均提前7天。Monlin得出结论网织红细胞成熟指数是肾移植后造血功能的一个比网织红细胞计数更敏感、更早的指标。网织红细胞不成熟指标与EPO测定相早期发同骨髓移植病人的相关原因的贫血。如缺铁必开药物导致的骨髓毒性。 病例研究：来自骨髓移植病人 Coulta STKS可用于非何杰金氏淋巴病病人外周血干细胞移植的IRF和中性粒细胞绝对值的测定。此外，该实验室的流式R-100被用于测定MFR和HFRIS总数来评价成熟指数。 病人预先对一线化疗仅部分反奕，被认为需要移植。他首先接受环酰胺导致粒细胞少在输血开始后给予常剂量的G-CSF。当WBC内预之值。PBBCS集连续三于，然而行照射化疗（BCN阿糖指药，马利6天，当射线治疗结束后，把纯化的CDS中干细胞灌注入病人体内，基值收集值的IRF、MI与中性粒细胞绝对值和R-1000S成熟指数参数（MFR+HFK），这些相同数测定从治疗到康复。实验室数据和时间作用：骨髓性在图形上表现为基线、峰谷和恢复相。图形显示峰值发在对G-CSF反应始和恢复期，谷峰出现在于细胞注入时。 结论 技术最新进层为临床医生提供了更精确的网织红细胞计数和有较大价值的新参数。最有希望新参数之一是IRF，它在医学实践中实际意义。这篇文章中报告了许多研究结果，显示IRF或时骨髓移植情况预测是敏感的；其它研究也表明MI可能对贫血诊断及进一步分类有利。肾称值学的功能性恢复可用IRF监测，IRF应当最经可提供一个种费用合理。对更复杂或耗费大的试验而，如血浆转铁蛋白受体或血清红细胞来水平。这些相关的新参数在将来占有重要地位。让医学委员会检查IRF仍有一定的挑战性，进行网织红细胞分析和鉴定不成熟网织红细胞的方法有着不同的方法和参考值范围。仪器和方法应用的技术差别准被混淆了。IRF的使用可减少这些区别。尽管有不计其数的研究表IRF的临床实用性，美国食品药品局。目前，仍不同意IRF作为诊断用。这些仍然存在，但其作为造血生成能力的早期指标和合理的费用支出者将来会得解决。 根据可能存在临床相关性，我们可以设想关于网织红细胞成熟情况的研究将会越来越多。MI可能在将来的继续占有，重要地位。卡尔特目前提供的MI参数仅用作研究用其在常规血细胞分析仪上采用VCS技术和新亚甲蓝染色法测定，其会继续在将来用成熟号数来支持这一研究成果。