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[原创]从检测报告和直方图判断仪器故障及其他

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郑振寰 发表于 2005-1-13 11:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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昨天,医院紧急电话,必须马上解决abx micros 60血液分析仪的单核增高问题,连续几天100%病人单核细胞增多,接到电话后,第一时间到达现场。

首先用国产质控作测试,结果如下

2005-1/2005113103745608.jpg 从质控结果看出,wbc值超出范围(3。0---4。7)偏高,hgb也超出范围(105-120)偏低;但是对医院每日质控纪录做溯源时发现三日前的值控这两项均在靶值上,只是从近三日才出现wbc高和hgb低的现象。这是一个判断依据。根据这个判断有溶血不足的现象。

然后索取上午作的标本报告,如下图:注意时间

2005-1/2005113104433107.jpg 从图上可以看出,温度处于该仪器的临界温度,wbc有报警提示,单核百分比高达33。6%图形明显的压缩且淋巴落点较高。根据这个判断,有溶血不足,稀释液不合格,抗凝剂过多和放置时间过短等现象存在,另外从数值的提示上看,大部分计算项目都有提示,因此判断定标也存在缺陷。

检查发现,溶血剂严重过期长达9个月,采血用的离心管采用1。5ml的,而采血量只有50ul,存在抗凝剂严重过量的现象,把这一情况跟医院说明,医院不以为然,要求用实验做出结果并解释,他们配合相关的动作,我倒是乐意如此,因为早就想写这样的一篇文章了,所以做了如下准备:2ML真空抗凝管(BD公司)两只,1。5ML离心管(国产)两只,生产厂家已经加入足可以抗凝1.5ML血液的抗凝剂,新的批号的溶血剂一瓶。由于正好有病人和体检人员,所以,从体检人员和病人中各选一人作为测试对象,每人分别采取2ML多一点的静脉血,将2ML注入真空采血管,将50UL注入离心管,充分混匀,编号顺序为,病人为1号,体检人员为2号,并同时分别涂片染色(病人为发热,呕吐症状)。采血完毕,让检验人员按照习惯测试,于是马上进行第一次测试,距离采血时间不足1分钟,1号标本如下:

2005-1/2005113113017730.jpg 从离心管的图形上可以看出,由于离心管的抗凝剂过多,造成混匀后细胞形态严重不稳定,马上测试会造成血小板和白细胞的不可靠;温度处于临界温度,单核增高,淋巴增高,中性降低,图形压缩至200FL,有单核和中性的提示符号。

从真空管上看出相似的图形和数值,只不过第二个峰较高从而造成分类上的细微差别

[此贴子已经被作者于2005-1-13 11:39:32编辑过]
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 楼主| 郑振寰 发表于 2005-1-13 12:05 | 显示全部楼层

由于管理上的原因,试剂过期很久才被发现,又舍不得扔掉,因此医院就用上了,通过测试国产质控没有发现太大的差别,于是就认为可以使用,时间恰恰是三天前,跟质控溯源结果相吻合,于是更换溶血剂立即测试,这时候标本放置时间已经超过10分钟,

2005-1/2005113114310781.jpg 上面的是真空管的结果,三个分类报警减少到一个,G2标示中性细胞的峰值位置偏移,表明图形依然有压缩现象,但是分类已经接近正常,单核也正常,注意图形的拉宽了。

下面是离心管的结果,跟真空管类似。

2005-1/2005113114614702.jpg 上图是标本放置了25分钟之后的结果,图形都明显拉宽,真空管拉宽幅度更大,没有任何报警提示,离心管拉宽幅度较少,有中性峰值偏移报警,在分类上,由于图形拉宽幅度不同造成单核细胞的分类出现大的差异。

由于病人在等待,医院将真空管的结果报告出去,我当时就说,这跟他的症状不相符,最好等涂片结果出来,医院没有理睬,事后证明这个做法是极端不负责任的。

一个小时后,涂片结果出来,分类数为淋巴40%,单核4%,中性56%,白细胞总数为3。0,跟刚才结果差别较大,因此,再次作测试结果如下

2005-1/200511312434775.jpg

镜检结果与真空管结果相符,操作人员也汗颜,刚才着急报出去的结果确实误导临床。

至此,单核增高的问题得以解决,原因如下,溶血剂过期,抗凝剂不当,放置时间过短,建议医院加强管理,不使用过期试剂,并尽量做到少进试剂,采购合格的抗凝管,或者只购买空离心管自行配置抗凝剂烘干使用,将检验科外的公告血常规取报告时间由原来的10分钟,更改为40分钟,添置空调或取暖设备,提高仪器试剂温度,使之达到25度左右。上述意见得到医院的首肯与信服,另外,稀释液质量从图上看也有问题,但是由于检验科不负责采购试剂而且关系复杂,加上影响不是非常大,所以就没有提此事。

下面开始对仪器进行定标

[此贴子已经被作者于2005-1-13 12:42:10编辑过]
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 楼主| 郑振寰 发表于 2005-1-13 13:25 | 显示全部楼层

首先对2号病人标本的手工计数和国产质控进行手工计数发现,仪器定标值偏高,根据镜检结果进行计算,得出换算系数,再与原定标系数做计算,出来新的定标系数予以更改,变更了4个参数的定标值,分别是WBC 1.02,比原来降低,RBC0.89,比原来升高,PLT1.00比原来升高,HGB1.00与原来相同,先更改了WBC和PLT定标值,然后用2号血进行测试得出下列结果

2005-1/20051131384624.jpg 上图可以发现,WBC和RBC在更改后与手工结果吻合,但是RBC偏低,HCT定标不准,造成与之相关的MCV,MCH.MCHC结果不正常,RDW则是因为医院自行定标时误操作将原来的系数1改为1。45所至。首先将红细胞的定标值改为手工计数计算值0.89,然后用压积测量管吸取2号标本3000转每分钟高速离心30分钟,得出压积比例为45%,将HCT定标值计算后重新设定,将PDW的系数改为原来的1,在进行测试,结果如下:

2005-1/200511313161967.jpg

相关提示符消失,标本结果处于正常状态。

再次进行国产质控测试,结果如下

2005-1/2005113132226322.jpg 从这个质控图上可以看出,除了WBC,RBC,HGB,PLT这四个参数有参考价值外,其余红线标注的4个参数均不能作为参考,这些数值均超出了质控靶值所标定的范围,但更加符合临床,因此,质控只能作为质量控制的一种手段,不能作为定标的标准,特别是国产质控,蓝线部分是国产质控不提供的参数。至此,定标工作完成,院方十分满意,于是填写维修工作单,医院签字,打道回府。

[此贴子已经被作者于2005-1-13 13:27:58编辑过]
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 楼主| 郑振寰 发表于 2005-1-13 13:54 | 显示全部楼层

下面是在1号血测试过程中,同时进行2号血测试的图形,大家参考增加认识。

2005-1/2005113134959730.jpg 2005-1/2005113134959327.jpg 2005-1/2005113134959169.jpg 2005-1/2005113134959626.jpg
 楼主| 郑振寰 发表于 2005-1-14 09:31 | 显示全部楼层

在整个检查和调整过程中没有动用什么维修工具,仅仅开启仪器前门观察了一下分配泵和压力泵的运行情况和有无密封圈污垢,检查了计数池的清洁程度和管道是否松动。通过这次维修过程,有以下几点经验:

1、检验科建立试剂管理档案的必要性,进货登记,使用纪录都要详细记录保证溯源性,这样就不会存在新批号试剂先被用完,老批号试剂过期现象,也会控制试剂的采购,经销商也不能一味追求经济利益而提供超过医院使用能力3个月以上的试剂,这其实对大家都好。

2、检验科建立完整的质控记录的重要性在这次维修过程中明显的体现出来,在维修过程中的问询也是相当重要的。一般检验科在每日早上开机的时候都会用质控品测试质控值然后纪录和保存报告,根据每天的纪录结果,如果差别较大,应该注明原因,例如,更换试剂,移动仪器位置,更换质控批号,温度变化等等,以备将来溯源。

3、抗凝剂的使用问题,抗凝剂的问题一再被提出来,它直接关系到测试的准确性,目前国产离心管的质量已经可以完全放心,但是他们所添加的抗凝剂成分和比例却无法令人信服,EDTAK3/2是最好的结果,但很少有厂家能够明确标示成分和浓度,让使用者无从判断是否合理,无法指导使用者采血量控制。由于像ABX这样的微采血量的仪器根本不需要采集离心管的额定采血量的标本,因此就会存在抗凝剂过量的现象,所以建议医院不要省事去购买已经加好抗凝剂的离心管,而是购买空白离心管,根据自己的采血量自行配置合适比例的抗凝剂烘干后使用,这样可以保证测试结果的可靠性,从而提高服务质量,减少检验和临床以及患者的矛盾。

4、标本静置时间,这个意识在中小型医院不是很明确,大多数仪器提供者都是国外厂家,在国外已经是成文的规定,再说,国外的医院没有这么大的测试量,他们从标本的采集到测试时间间隔已经远远超过30分钟,有些仪器厂家在原文说明书上已经明确标放置时间要求,但是在中文翻译的手册上就根本无法看到这些重要的提示,这是因为翻译者的不重视。在有预稀释功能的仪器上,由于预先稀释,所以也不存在抗凝剂的影响,所以感觉不出来,还有的医院,病房标本的采集运输到测试时间间隔往往超过30分钟,因此,许多医院反映的时好时坏现象多与此有关,病房标本分类和血小板较好,门诊标本分类和血小板大多出现问题,这也是从另一个方面揭示了放置时间的重要性。

5、温度影响,在所有的血液分析仪设计上都需要用温度作为补偿信号使用,因为在不同的温度环境下,血液细胞的形态和血红蛋白的析出是不同的,HGB比色系统的接受灵敏度也是随温度的改变而变化。在ABX的英文说明书上明确注有“测试试剂温度必须在18---32摄氏度,超过这个范围测试结果将不可靠,这个不可靠的信息被提供在RS232串口信号的错误码当中”,可惜的是,厂家没有把这个不可靠的信息直接提供在屏幕上或者打印在报告上,在国内大部分医院还是不采用电脑接收仪器数据的。就是在采用电脑接收仪器数据的医院,这个提示也被滤除,因为编写程序的人不是操作者,也没有对仪器有着深层次的了解,仅仅是把结果数据取出来而已,能够提供仪器给出的直方图提示已经很不错了,其他的数据像质控,定标,单位,温度,自捡、结果可信性标志等等提示都被人为的过滤掉,这是值得深思的问题。

在检验仪器的维修保养当中,所拥有的不仅仅仪器的维修知识和技能,结合临床结合检验相关知识才能做到令人信服,做到彻底解决问题。

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biolai 发表于 2005-1-15 00:04 | 显示全部楼层

看了YEEC的文章我为某些检验的同行感到脸红,作为一个电子专业人员做了这么多应该检验人员做的工作。我表示敬意。

关于YEEC的内容我有以下个人观点;

1。该WBC分类结果的不好与抗凝剂、温度、放置时间有重要关系,YEEC通过实验已经证明,希望引起同行注意。我们的客户也遇到这样的问题。但他总认为抗凝剂、温度、放置时间是小事,引不起注意。

2。WBC分类结果的好坏是多方面的累加结果,有时排除一方面因素改善比较小,但多方面因素一起排除就有明显效果,维修人员应该注意。

3。遗憾的是标本放25分种应该用过期的试剂再测一遍,更能说明试剂的效期问题。因为立即做时没有本质区别。

4。YEEC忽视一个问题,所有的标本MCV都小,虽然放1小时后校正后正常了,但请大家仔细看RBC的分布图他的MCV并不在90左右,还是在75左右。RBC的分布图表示真实大小,而MCV数值表示校正数据。

从RBC的分布图判断稀释液有问题无疑稀释液渗透压高,不但RBC的分布图左移,WBC的图也左移,单核偏高,加上抗凝剂、温度、放置时间因素造成更换新的溶血剂也不好。

有的稀释液没有WBC稳定剂,温度一低特别容易出现以上现象。

如果抗凝剂比例合适、温度尚可标本采血后放置10分种后分类仍不好,应该考虑更换试剂。

另外我们发现许多国产的EDTA-K2不合格,对分类影响很大。

YE EC应该采一个新鲜血不加任何仿凝成分,立即测定,这样更利于判断分析。

互相协作,共同发展,提供试剂技术咨询
 楼主| 郑振寰 发表于 2005-1-15 00:18 | 显示全部楼层

非常正确,感谢提醒。

需要解释只有两点,放置一个小时后mcv正常了不是由于时间问题,而是原来定标有问题,按照国产质控定标的,由于我改变了定标值,在1、2号标本测试三次后已经确定问题所在了,等待手工结果的时候,我顺便作了定标,于是就出现了这个现象。

调整过后,确实换回过期溶血剂测试过,跟第一次结果一样,单核接近25%,之所以没有提,是因为打印报告在开车过程中喝饮料弄湿,无法扫描,所以在没有图形依据下就没有提及此事。

[此贴子已经被作者于2005-2-2 18:44:06编辑过]
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傅闯 发表于 2005-3-14 14:00 | 显示全部楼层
好文章,透彻,希望继续为论坛写出好的文章,谢谢了。
jake_168 发表于 2005-3-15 22:38 | 显示全部楼层
强!我也想说几句。由于现在国家加强了关于室内质控的管理。许多医院也提到了些分类不准等问题。这些事情其实在安装培训时就应该好好和院方沟通好的,导致做了很久后才去问题出现后才去纠正带来了很多麻烦。大部分国家的医院工作人员又不愿意听,得过就过,就连省级医院也不会等待让标本静置,来不及的。温度问题更不会注意,特别是不带泵体的血球很容易堵。除了提高自身水平外还要不停和科室人员沟通好,这样才能慢慢走上规范。
lxfy_1982 发表于 2005-3-18 10:20 | 显示全部楼层

用迈瑞的质控作的话压积肯定低

还有上面的BIOLAI先生说了一个白细胞保护剂的问题是不是就是白细胞半固定剂(比如浓度适当的甲醛,双甘氨酸等等)

一般来说只要是加了氢化物的溶血剂只要不开封,可以用至少3年半。

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