[转帖]抗血栓药物监测仪

抗血栓药物监测仪

现在，做心脏手术或其他血栓类疾病的病人，会长期服用阿斯匹林，或P2Y12阻断剂（氯吡格雷，普拉格雷等），或糖蛋白IIa/IIIb阻断剂（阿昔单抗，依替巴肽），以此来降低血栓风险。但是这些药物因人而异，可能某些人服用阿司匹林管用，而有些人可能对阿司匹林耐药。到底以上哪些药物对特定病人管用，临床大夫无从知道。很多时候需等到病人出现临床症状时才知道这个不管用，然后再换另一种药物，增加了病人术后风险。在接受抗血小板药物治疗的病人中，常有病人对这些药物有抵抗，使治疗无效或效果不足。据报告，有药物抵抗的病人高达三分之一，其发生心肌梗死、血栓栓塞甚至死亡的风险升高5-10倍。

国内现在除了美国TEG公司的血栓弹力图仪器用于常规血小板功能检测外，还没有一个快速的POCT的床旁检测设备来检测到底病人服用那种抗血栓类药物最管用。

美国的VerifyNow抗血小板功治疗监测仪，是一台以比浊度为基本原理的光度计。与专用一次性试剂卡及专用真空采血管一起使用，可快速检测为降低血栓风险而服用了阿斯匹林，或P2Y12阻断剂（氯吡格雷，普拉格雷等），或糖蛋白IIa/IIIb阻断剂（阿昔单抗，依替巴肽）的患者的血液中血小板聚集功能，辅助医生监测患者对所服用的抗血小板药物是否有抵抗，及时、合理地调整治疗方案。

检测原理：当把采集了全血样本的专用真空采血管插入到已载装上专用的一次性试剂卡的VerifyNow抗血小板治疗监测仪后，试剂卡内的血小板激活剂就会激活样本中的血小板，使其与试剂中的纤维蛋白原结合产生聚集反应。全血样本发生聚集前的浊度与聚集后的浊度不一致，使样本的光穿透性发生变化，检测仪检测出这变化，并换算成血小板的聚集反应单位值。

 

三菱PATHFAST化学发光免疫分析系统

心脏标志物是非常有发展的一组项目，感觉还没有一个检验项目如肌钙蛋白一样，可以一个项目就作为一个疾病的标志物。

肌钙蛋白是近几年才发展起来的一种新的诊断心肌缺血、坏死的超敏感、高特异且诊断窗口期长的心肌损伤标志。其对心肌细胞损伤的敏感性、特异性均优于肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB），目前以作为冠心病急性冠脉综合征的诊断、病情评估和预后判断的重要指标。

近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。

欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）指引对MI的最新定义中指出肌钙蛋白（Tn）I 和T代替CK-MB成为诊断MI新的“金标准”。
 
2009年开始，随着诊断技术的不断提高，仅有的几个厂家研究出了超敏肌钙蛋白，相较于原有肌钙蛋白，灵敏度提高很多，有些厂家不顾产品的真实性能，也打出了超敏的旗号，实际质量远远达不到超敏的要求。根据美国临床生化科学院检验医学实践指南：急性冠状动脉综合征的临床特征和生物标志物的应用，有关：ACS生物标志物检测方面规定如下：
1、通过正常、健康、无已知心脏病史的人群（参考人群）为每个心脏标志物建立参考决定限值。心肌肌钙蛋白I和T（cTnI，cTnT）以正常人群的99%分位作为心肌损伤的决定限。即如果选取100个正常人群，仅去掉一个最高值，其余数据从小到大排列，第99个数值即为正常值上限。
2、推荐99%分位单一决定限作为cTnI、cTnT最优的判断界值，cTnI和cTnT高于此界值的ACS患者可认为有心肌损伤和高风险性。
3、心脏生物标志物检测方法在99%分位的总不精密度（%CV）至少小于10%。

根据以上规定，如果一种试剂在CV小于10%的前提下，可以测量到99%分位或更低的数值，我们就可以称之为超敏肌钙蛋白。

超敏cTnI灵敏度更高，可以比cTnI更早的诊断出MI，并可以诊断出轻微心肌损伤。此外超敏cTnI对存在相关死亡风险因素的非ST段抬高性AMI能够准确的进行危险分级，为预防及治疗AMI有很好的临床指导作用。因此，对MI患者进行cTnI有很重要的临床意义。超敏cTnI诊断急性心肌梗死（AMI）的情况可从表1中看出。

表1 根据单一超敏TnI测定时间对AMI做出正确诊断情况

引自：Keller等.新英格兰医学杂志 2009;361:858-867.

超敏肌钙蛋白并不是测量一个新的标记物，它只是把现在市场上肌钙蛋白的试剂可测量的最低值由零点几ng/ml，发展到现在可以测量到零点零几ng/ml而已，但这对于临床诊断是一个飞跃。

超敏肌钙蛋白对轻微心肌损伤的诊断成为现实，轻微心肌损伤可能造成肌钙蛋白的轻微升高，现有普通肌钙蛋白试剂无法测量此时肌钙蛋白的轻微改变，超敏则可以。

肌钙蛋白在心肌坏死时释放入血，并成为诊断急性心肌梗死的生物学标志。但在短暂心肌缺血时，肌钙蛋白是否有释放还无定论，这主要是由于肌钙蛋白测定试剂盒敏感性不够的限制。超敏肌钙蛋白试剂盒的诞生使相关研究得以实现。

现在市场上的肌钙蛋白试剂一般以正常人群的90%或95%分位为正常值上限，无法达到以上要求和应用。

三菱研发的PATHFAST化学发光免疫分析系统是一个全自动的，精确全定量的免疫分析系统。它快速、简单的操作使它既适用于临床实验室，同时也是床边快速检测的理想选择。其快速的，平行多参数检测正是床边检测的最佳先决条件。该系统可在17分钟完成5个心功能标志和一个血栓标志检测，既：CK-MB、MYO、cTNI、D-DIMER、hs-CRP、NT-proBNP。也可根据临床需要自由选择一个或多个检测组合，使这台设备成为心血管、急诊科以及重症监护等多个临床科室的最佳选择。

PATHFAST 检测cTnI的特点：检测有高灵敏度；可预测风险，预防心绞痛发生；准确将患者纳入或排除AMI；可确认心肌损伤的程度；改变之前只能用血浆或血清做样本的限制，PATHFAST可用全血作样本；应用第99百分位数参考上限时，其临界值为0.02ng/ml，而在CV≤10%时，PATHFAST的最低测量值为0.014ng/ml。

在选择检测方法时，临界值的选择是很重要的一个方面。因为它直接影响了检测的敏感性、特异性。PAHTFAST 检测cTnI将第99百分位数值作为临床诊断心脏异常的临界值，敏感性、特异性高，诊断结果可参考价值就高。同时，PAHTFAST 检测cTn异常临界值时的不精密度﹤10%。目前市场上只有几种检验试剂达到了超敏肌钙蛋白的要求，PATHFAST 检测cTnI是其中一种，也是唯一用于床旁检测（POCT）中的一种。

2009年Fred S. Apple在临床化学杂志中的观点：其测量的19种被检商业试剂中，5种符合超敏准则，10种临床表现不稳定，4种不符合要求。PATHFAST  cTnI是前5种超敏检验之一，是最佳的床旁检测（POCT）使用仪器。

PATHFAST有6个独立的检测通道，可同步定量分析。无论是同一样本的多个参数检测，或是不同样本的不同参数检测，速度都是一样快。使用该仪器时，只需插入试剂管条，加上样本，并按“开始”键，PATHFAST分析系统即开始检测，整个过程完全自动化。所有检测所需要的试剂、缓冲液、冲洗液等均全部包含在试剂管内，无水连接或排水需要，操作人员不需要进行任何废物处理，也不需要特殊技能即可在17分钟后读取结果。

此外，该分析系统融合了先进的化学发光技术和Magtration专利技术，可对小容量样本进行高精度和高准确性的测定。其敏感性，重复性和特异性都与临床资料显示明显的相关性。其检测原理如下图所示：

以上两种产品检测的项目从病人的角度出发，都是需要测量的项目，从代理商和医院出发，都是非常有利润的项目，像北京心梗三项收费360元，阿司匹林单项检测就是近1000元。

VerifyNow和PATHFAST仪器均由香港新仪公司总代理，正处于寻找地区代理阶段，感兴趣的朋友可以直接与新仪公司联系：sales@scienceintel.com，电话：020-87520273。

 

抗CCP抗体检测

2000年，Schellekens等根据聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）的cDNA序列人工合成了一种环化肽，即环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)，以此CCP为抗原，建立酶联免疫吸附试验（ELISA），在RA血清中检测出抗CCP抗体。结果表明，早期关节炎症状患者的抗CCP抗体在RA早期可出现阳性，其特异性达96%，高于RF，阳性预测值为84%。进一步研究发现，抗CCP抗体先于临床症状而存在，约39%的患者先于临床症状5.3年（均值）存在抗CCP抗体，而且到症状出现时其阳性率逐渐增加。抗CCP抗体诊断RA具有满意的敏感性和特异性，对RA的早期诊断、鉴别诊断和预后评估都有重要意义。

2009年10月，在美国风湿病年会上美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发布了新的类风湿关节炎分类标准，这是20多年来对RA分类标准的再次更新，也是近年来风湿学界最重要的事件之一。新的RA分类标准明确了抗CCP抗体与RF联合检测作为血清学的评分依据，令抗CCP抗体联合RF检测成为RA血清学检测的首选。

抗CCP抗体国内主要在类风湿专业科室进行，竞争相对较小，利润也相当不错。2006年，中国首个抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体ELISA检测试剂盒由上海富纯中南生物技术有限公司（现上海科新生物技术股份有限公司）研发成功。同年8月该产品获得国家食品药品监督管理局（SFDA）认可，获准上市。临床验证数据表明，该试剂盒针对RA的敏感性达81.1%，特异性高达97.2%。同时，该公司金标纸条已经上市，操作也更加方便，当然，其余厂家如欧蒙等也有相同产品。另外，如ROCHE、ABBOTT公司已经注册完成抗CCP的化学发光试剂，马上投入市场，这个项目很快会大热。

 

降钙素原（PCT）

PCT是上世纪90年代才发现的细菌、真菌性感染的特异性标志物。PCT是降钙素（calcitonin,CT）的前体物，由116个氨基酸组成的糖蛋白，分子量约为13kD，包括59个氨基酸的N端、32肽的活性CT和21肽的降钙素。在人体内的半衰期为25～30小时，在健康人外周血中水平极低(＜0.1μg/L),几乎不能被检测到。近年来国内外研究表明：全身严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血浆CT前肽物质的所有剪接产物异常升高，其中PCT是最主要的产物，而CT则无明显变化。健康志愿者静脉注射小剂量细菌内毒素（LPS）也可诱导PCT生成。LPS注射后2小时血浆中可检测到PCT，6～8小时PCT浓度快速升高，12～48小时达到峰值，2～3天后恢复正常。总之，PCT是目前鉴别细菌感染性SIRS和非感染性SIRS的最好指标, 还能提示预后。

临床上由病原微生物所致的感染性疾病极为常见，其中最常见的是细菌感染和病毒感染，寻找一种快速有效的实验室方法进行细菌感染的诊断、细菌感染和病毒感染的鉴别诊断，是非常具有临床意义的。血清降钙素原 ( Procalcitonin , PCT) 是一个新型炎症指标，据国外文献报道，PCT 可以作为细菌性疾病的诊断和鉴别诊断指标。其特异性远高于现在常用的CRP。

PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。

PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后1~4天可以测到。

PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染或细菌性病灶。但是，在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。

PCT是现阶段诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个最好的指标。

血清PCT临床特点
■ PCT-是一种新的具有创新意义、用于诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。
■ PCT-对于系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等具有高度敏感性和特异性。
■ PCT-优于其它现存的用于诊断细菌感染的指标（CRP和细胞因子等）。
■ PCT-在正常人血中低于0.5ng/ml。
■ PCT-在脓毒血症、败血症患者中浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。
■ PCT-与炎症的严重程度高度相关，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克病人中浓度有明显差异。
■ PCT-可在感染后2个小时后检测到，对临床早期诊断具有重要意义。
■ PCT-在感染后12-24小时达到高峰，体内、外稳定性好。
■ PCT-在炎症消失后恢复正常。
■ PCT-与局部感染无关。
■ PCT-与病毒感染无关。
■ PCT-不受外伤影响（多创伤或手术创伤）。
■ PCT-不受慢性炎症或自动免疫疾病的影响。
■  PCT-不受临床用药影响（OKT3除外）。

PCT的测定可以预示为：
作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。
监测有感染危险的患者（如外科术后和器官移植后免疫抑制期，多处创伤后）以及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症。

评价严重炎症性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS。

PCT在北京的收费是180元，现在生物梅里埃、ROCHE已经注册完成并在进行市场推广，雅培、强生、西门子等IVD巨头公司都已经或马上开始注册。当然，全球的PCT的专利掌握在THERMO FISHER公司手里，其自己公司有一个快速的PCT诊断测试卡已经上市。

这个项目肯定会飞速发展，也希望各个代理商在该项目膨胀之前找到合适的可以代理的厂家。