[转帖]不孕不育与辅助生殖

近年来，随着人们结婚以及生育年龄的普遍延后，加之环境污染、心理因素、疾病等诸多因素的影响，世界范围内不孕不育人口明显增多，不孕不育已成为日益突出的社会问题之一。据报道，我国不孕不育患者数量已超过4000万，不孕不育率由20年前的3%提高至12%。为了让大家对不孕不育有更好的认识并了解一些相关的诊断及治疗方法，本期我们特别采访了中国人民解放军海军总医院妇产科及生殖中心主任王蔼明，从不孕不育定义、实验室检测以及辅助生殖技术等方面为大家做了详细的介绍。

王蔼明，教授，主任医师，医学博士，解放军军医进修学院硕士研究生导师；安徽医科大学博士生导师。从事本专业研究20余年，现任中国优生优育协会理事；海军妇产科专业委员会主任委员；北京《妇幼卫生杂志》编委等职。近5年发表学术论文30余篇，主编或参编论著4部。获医疗成果三等奖2项。

专业特长：擅长妇科常见病、妇科肿瘤及生殖内分泌疾病诊断与治疗，对于生殖道畸形的矫正和多囊卵巢综合病理生理及其诊断与治疗进行过专题研究，研究成果居国内领先。同时，在妇科良、恶性肿瘤手术，恶性肿瘤的化疗、介入及放射治疗、宫、腹腔镜手术、先天性无阴道、子宫畸形的矫正手术、宫颈病变及难治性阴道炎诊断与治疗、不孕症的诊断与治疗（无排卵性、输卵管因素、内膜因素的不孕）、生殖内分泌疾病（青春期及更年期子宫功能出血、更年期综合症、多囊卵巢综合症）、不孕不育的诊治等方面经验丰富。

 

《临床实验室》：王主任，您好！您是中国优生优育协会理事，又是国内著名的不孕不育专家，很高兴您能接受我们的采访，首先我们想请您谈谈什么是不孕症以及不孕症产生的原因主要都有哪些呢？

王主任：一般认为，未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25%的机会怀孕，50%的婚后3个月内应当怀孕，72%的在婚后6个月内应当怀孕，80-85%的在婚后12个月内应当怀孕，而不孕不育可能影响到大约10%的育龄夫妇。因此，世界卫生组织（WHO）推荐，夫妇婚后同居一年以上，进行有规律的性生活，未采取避孕措施而不能生育，就应当考虑患有不孕症的可能。其中从未妊娠者称为原发不孕，有过妊娠而后不孕者称为继发不孕。

不孕产生的原因很多，包括男方因素和女方因素，单纯女方因素占40-55%，男方因素占25-40%，夫妇双方因素占20%左右，此外，免疫和不明原因约占10%。引起女性不孕的原因中，以排卵障碍和输卵管因素最为常见。排卵是能够怀孕的前提，下丘脑－垂体－卵巢轴激素维持着女性的排卵和生理周期，其中发生在任何层次的紊乱都会造成卵巢的不排卵而造成不孕。输卵管具有拾卵、运送精子和早期胚胎的功能，又是正常受精的场所，输卵管的异常或非特异性炎症、各种输卵管手术、甚至输卵管周围病变、输卵管发育不良等均可因影响输卵管的功能的导致不孕。子宫是胚胎孕育的场所，子宫发育不良，各种子宫畸形可导致不孕。子宫内膜结核、子宫内膜的炎症由于子宫内膜的破坏、疤痕形成、宫腔内粘连导致受精卵植入或胚胎发育的障碍引起不孕。子宫内膜异位症是造成女性不孕的另一个重要原因，子宫内膜异位症患者中不孕症的发生率远高于正常女性，异位病灶可以造成生殖器官的破坏和子宫、输卵管、卵巢的粘连等。此外，宫颈因素、外阴因素也可因精子运送的障碍造成不孕。

当然，夫妇能够正常的生育需要男方具有正常的生育功能。造成女性不孕的男方因素主要为精子发生障碍和精子运输的障碍。睾丸发育不良、隐睾可以造成生精细胞减少，精索静脉曲张、睾丸炎也是常见的引起少、弱精子症的原因。严重的生殖道感染也可影响精子功能。精子运输障碍包括了先天性输精管缺如，双侧精囊腺缺如，生殖道外伤或手术损伤后未能修复，此外不射精、逆行射精等性功能障碍也是不孕的男方因素。精子有大量的抗原，可以造成男性的自身免疫反应，也可以引起女性的同种免疫反应，产生抗精子抗体，从而造成免疫性不孕。还有极少数一部分，经过详细检查目前仍发现不了原因的不孕，归类为不明原因的不孕症。

《临床实验室》：在确诊不同类型的不孕不育的过程中，都有哪些和实验室有关的检查呢？他们都起到哪些辅助作用？

王主任：实验室检查在不孕不育的诊断和治疗过程中起着重要的作用。可以说不孕症不是一个单独的疾病，而是各种疾病造成的结果，其诊断主要依靠病史。要确定是何种原因造成的不孕，则需要夫妇双方详细的检查和实验室检测。女方卵巢功能的检查是诊断不孕症中关键的检查，包括了基础体温测定、宫颈粘液评分、血清内分泌激素检测以及超声检测卵泡发育。激素检测包括血清FSH、LH、E2、P、T、PRL的检查，尤以月经第2-3天的血清基础激素水平为重要，可以反应卵巢的基础状态及其储备功能或者某些病理状态。必要时检测甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常。输卵管通畅检查对诊断输卵管因素不孕就有重要的作用，包括普通输卵管通液、输卵管碘油造影、B超下输卵管显影等，而宫-腹腔镜联合检查是子宫内膜因素和输卵管因素不孕诊断的金标准，可以在直视下观察子宫内膜和输卵管等的病变，且同时具有治疗的作用。男方精液检查是常规检查项目之一，世界卫生组织已推出了第五版《WHO人类精液分析和处理实验室手册》，提出了新的精液参考指标，并对精液常规实验室检查进行了标准化。精子抗体可存在于血清、精浆、宫颈粘液等处，抗精子抗体的检测有助于诊断免疫性不孕，方法有凝集反应、酶联免疫吸附测定、放射免疫分析及混合抗球蛋白反应试验（MAR）或免疫磁珠试验等。

《临床实验室》：您是海军总医院妇产科主任同时也是辅助生殖中心主任，您能帮我们介绍一下什么是辅助生殖技术和主要类别吗？

王主任：辅助生殖技术（ART）是人类辅助生殖技术的简称，指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术两大类。宫腔内人工授精（IUI）是指在激素测定或超声监测确定女方排卵时，将经洗涤和优选后的精子通过专用的宫腔内人工授精导管送入子宫腔内的技术。根据精子的来源可以分为夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID）。人工授精需要至少有一侧输卵管通常的情况下使用，且一次人工授精的精子数量不少于1千万个。

体外受精－胚胎移植（IVF-ET）是指将不孕不育夫妇的卵子和精子取出体外，在体外培养系统中受精并发育为胚胎后将优质胚胎移植入患者宫腔内，让其种植以实现妊娠的技术，俗称试管婴儿技术。其过程包括：控制性超排卵与卵泡监测、取卵、体外受精、胚胎移植和移植后检测。适应证主要为：（1）输卵管堵塞；（2）子宫内膜异位伴盆腔内粘连或输卵管异常，使精子在盆腔内被巨嗜细胞吞噬；（3）男性轻度少精、弱精症；（4）免疫性不育、抗精子抗体阳性；（5）原因不明的不育。如果男方重度或极重度的少、弱精，精子数量太少或精子功能障碍不能穿透卵母细胞透明带而达到精卵结合，则需要依靠卵母细胞浆内单精子显微注射（ICSI）技术，也就是“第二代”试管婴儿技术，该技术是在显微操作系统的帮助下，在体外将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。目前已经发展了“第三代”试管婴儿技术，也就是胚胎植入前的遗传学诊断（PGD）技术，该技术是指从卵母细胞或受精卵中取出极体或从植入前阶段的胚胎取1－2个卵裂球或多个滋养层细胞进行特定的遗传性状的检测，选择无遗传学异常的胚胎移植，以排除后代遗传学疾病的发生。与体外受精－胚胎移植技术相应的还有胚胎冻融技术，也就是将在一个试管婴儿周期中移植之后剩余的胚胎进行冷冻储存，如新鲜移植失败，就可在下个自然周期或人工周期，将胚胎解冻后移植，以提高一次取卵的妊娠率。

《临床实验室》：在辅助生殖过程中，一般都需要哪些检查呢？

王主任：国家卫生部规定在为不孕不育夫妇选择辅助生殖技术治疗时严格的适应症，且有严格的伦理指导原则。因而，不孕不育夫妇在诊断明确后根据其适应症来选择相应的辅助生殖技术。人工授精治疗前一般需要输卵管通畅性检查，然后通过生殖内分泌检测及B超检测卵泡的发育和排卵来实施人工授精。体外受精-胚胎移植技术过程中需要严格的控制性超排卵与卵泡监测，在治疗过程中，生殖内分泌激素的检测尤为重要，需要根据激素水平、卵泡发育情况来指导和调整用药以及选择促排卵方案。在胚胎移植后，仍然需要检测内分泌激素，以进行必要的黄体支持。在移植后2周检测血清hCG，确定移植后的胚胎是否在子宫内种植，是否发育良好。

《临床实验室》：请您简单介绍一下海军总医院辅助生殖医学中心的发展史和现状？

王主任：海军总医院人类辅助生殖医学中心是在妇产科全军计划生育、优生优育指导中心的基础上建立的，在成立之初引进了悉尼IVF中心的先进技术和管理经验。2007年1月经总后卫生部专家组考核验收，批准我院开展夫精人工授精技术等人类辅助生殖技术。2010年1月经国家及总后卫生部专家检查评估组验收，准予开展夫精人工授精技术、体外受精-胚胎移植、卵母细胞浆内单精子注射、胚胎玻璃化冷冻、多胎妊娠减胎术等相关技术，并在国家卫生部备案。中心为国内首家常规开展囊胚培养及单囊胚移植技术的机构，处于国际先进水平，有效降低双胎率，目前中心IVF妊娠率为43％，双胎率仅为10.3%。中心开展了子宫内膜微创治疗，对子宫内膜因素（如：宫腔粘连，子宫内膜容受性降低）所致不孕的治疗有丰富的经验。生殖中心专设男科门诊，对各类因素所致男性不育进行规范化治疗，开展了精子功能学检测——精子染色质扩散实验，经皮睾丸/附睾穿刺抽吸取精术治疗梗阻性无精子症等技术。

《临床实验室》：临床实验室杂志已成功出版4年时间，每期发行20000册，覆盖国内2级医院以上的检验科和中心实验室，作为临床专家您对实验室（检验科）的工作有什么要求吗？

王主任：实验室检查对疾病的预防、诊断、治疗及预后判断具有重要的指导意义，广大的实验室检验人员为临床工作默默无闻的付出了大量艰辛的工作，作为临床医生我对检验科同仁的工作表示非常的感谢。

《临床实验室》：最后请您对广大育龄女性说几句吧，平时应该注意什么来防止产生不孕不育？

王主任：虽然目前不孕不育的发病呈增加趋势，但不孕不育并不可怕，是可以有效预防和治疗的。首先，预防不孕不育的发生需要增强体质、增进健康，戒烟酒，养成良好的生活习惯，掌握性知识，学会预测排卵，选择合适同房时机，增加受孕机会。注意生殖健康，避免发生生殖道感染。其次，对不孕不育必须有正确认识。不孕症不是一种病，是多种疾病的共同临床表现，要治疗不孕症，只有依靠先进的现代医学对多种病因进行准确分析，根据病因实施标准下的个性化治疗方案，原发病治愈后，生育问题也就解决了。此外，女性在未生育前慎应做流产，过多的药流、人流或反复宫腔操作术会造成子宫内膜的损伤，影响日后的生育。最后，希望广大的育龄夫妇都能够生育健康可爱的宝宝。