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郑振寰
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肿瘤标志物[转帖]-->yeec转移  发帖心情 Post By:2004-7-21 9:32:00

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      发帖心情 Post By:2004-7-21 9:38:00

    肿瘤标志物 天津医科大学第二医院 李忠信 李英 张敬伟 张洪震 译 (接上期)   在Ciba Corning ACS 180上分析的总PSA结果与用DPC免疫分析测出的总PSA这二者相比较,表明平均前者是后者的1.97倍之高。尽管存在这些差异,但在此二者分析法之间存在良性的相关性,让使用者意识到这个问题,即允许来自于一种分析方法的结果被另一种方法标准化。然而,不是所有的PSA试验均能显示出良好的相关性,不同时间使用不同的分析方法时,欲使其随着趋势是困难的。加之,游离对总PSA百分率(游率PSA%)的计算是分别在两种测定方法基础上而计算出的,因此分析间差异就更扩大了。基于这些原因,临床实验室应详细评估PSA免疫分析法并且建立其自身患者群的分析特异性参考范围,这是一个迫在眉睫的急待解决的问题。   3临床应用   单独使用PSA作为前列腺癌的筛查,它缺乏足够的灵敏性和特异性。由于PSA只对器官特异,不对肿瘤特异,因此在前列腺癌病人中的PSA值与那些良性患者PSA值之间有一相当大部分的重叠,这些良性疾病如良性前列腺肥大和良性前列腺炎。每天任何时刻均可取血检测PSA,这是因为PSA每日的变化量恒定。尽管常规检查血液中的PSA没有发现其有显著的临床升高,但经过了强劲的按摩前列腺以进行探针穿刺进行前列腺活组织检查后,导致了血液中PSA值显著升高。当将PSA检查以指诊直肠检查以及经直肠的超声检查相结合时,PSA就能显著地改进前列腺癌的诊断,这一点已经得到了普遍地认可。然而应用了一个4ng/ml的临界值,则38%至48%的器官限定的前列腺癌患者,其PSA值可能正常。   PSA也可用来监测已确诊的前列腺癌患者。PSA的灵敏性还与疾病的分期相关:10%的灵敏度为A期,24%的灵敏度为B期,53%为C期,以及92%为D期。在接受了前列腺根除术、放射性治疗、或雄激素治疗后,PSA值常常降至低于可检测值。疾病治疗后又伴有疾病的恶化,则PSA值高于可检测水平且预后不良。治疗后,一个升高的PSA值要比其它指示物早2至6个月标志肿瘤的复发,对于那些PSA值是正常人的1-2倍的患者来说,其术后生存40周的存活率为50%,同样那些PSA值高于正常值2倍以上的患者,其术后生存18周的存活率为50%。   为了改进PSA作为诊断的性能,人们又完善了一些方法以扩大PSA的灵敏度和特异性。1992年,引入了PSA密度分析法,以帮助区别PSA值升高的原因。即把是由于前列腺癌致PSA升高,还是由于某些良性状态致PSA浓度对前列腺体积百分比的升高。前列腺体积由经直肠超声波图像检查。超声波图像检查的昂贵和其侵袭性,限制了这个方法的使用。此外一个大规模的遴选式研究表明,PSA密度分析并不比单独使用4ng/ml的PSA的临界值好多少。   一个称作PSA速率的浓度随时间改变,也已用来改进前列腺癌的诊断,一个每年0.75ng/ml更多的PSA的增加量被用于作为可疑前列腺的早期,然而,这个方法仅适用于使用相同方法检验PSA时。另外,为了限制分析前的变异量,每一份样品必须在相同的条件下获得。提醒在两种连续的PSA分析值之间的增量若低于20%-46%这一水平则可能是由于生物学或分析学变异引起的。这些客观存在的局限性,使PSA速率分析法的应用价值减小了。   考虑到PSA值是随着年龄的增加而升高的这一问题Ruckle及其同事提倡用年龄特异性的参考范围。他们所构思的年龄特异参考范围,即通过降低青年男性组假阴性率而提高PSA的灵敏度,降低老年男性组假阳性结果人数而改进PSA的特异性。尽管这个设想得到了其它组织机构的认可,但规模出不同种族人包括白种人、美洲的非洲人、和亚洲人男性年龄特异参考范围是非常复杂的一项工程。另外,是否对60岁以上老年男性组也使用年龄特异参考范围值,目前这一问题正成为争论的焦点。这是因为迄今已发现,针对这组男性老人的癌症诊断使用4ng/ml的PSA临界值是最优选的方法(相对白种老年60~69岁男性人群来说应为4.5ng/ml,70-79岁应为6.5ng/ml)。   血清中存在两种免疫活性PSA的这一发现,促使众多学者针对前列腺癌的早期诊断进行研究。包括研究游离PSA、络合PSA、以及它们占总PSA的百分比的临床应用。1991年,一个初步的研究证实了前列腺癌患者中络合型PSA要远比良性前列腺肥大和健康人群中的络合型PSA高。有报道络合型PSA占总PSA的百分比(也叫络合型PSA%),来区别良性和恶性疾病;来降低50%的假阳性率,这样就去除了一些不必要的活组织检查了。尽管这些研究结果已经逐渐地得到了其它机构的认可,这些研究者还提出游离PSA占总PSA百分比(也称这些研究结果已经逐渐地得到了其它机构的认可,这些研究者还提出游离PSA占总PSA百分比(也称为游离PSA%)比总PSA来讲,对前列腺癌患者的确诊更具灵敏性。他们指出使用0.18的游离PSA%临界值特异性为73%,而总PSA临界值其特异性仅为55%。   游离PSA%的性能超过总PSA用于前列腺癌的诊断这一临床工作的改进,经过近年的一些研究,已经被文件化。此外当总PSA大于4ng/ml时,不仅游离PSA被推荐可以反映前列腺癌,而且当总PSA在正常值上限,大约2.5或3ng/ml时,游离PSA也可用来作为改进癌症的诊断。游离PSA和总PSA依赖于年龄的变化而变化,而游离PSA%却不像前两者那样具有依赖性,健康30~80的男性,游离PSA%没有显著差异,这样就取消了需要用年龄调节参靠范围了。对于游离PSA%,一个意见相一致的临界值并不存在,而其临界值范围可以从14%~26%,这点取决于研究的设计和PSA分析,强调标准化的必要性。游离PSA%不与疾病的分期有关,这点限制了它的使用。即限制了它在鉴别可能受益于根除性前列腺手术的前列腺癌患者方面的应用。   由于前列腺癌患者中的绝大多数PSA是与ACT一起以络合形式存在,因此当总PSA很低时,分析辨认出唯一络合型PSA就可能得到更多益处,其原因在于仅仅较小的片段以游离结构存在。另一个优点是血液标本中络合型PSA似乎比游离PSA更稳定。将游离PSA与络合PSA作为对照而进行的近期研究表明,当临界值在90%~100%灵敏度时,络合型PSA%要比游离型PSA%更具特异性,并且能潜在地消除20%到30%前列腺活组织检查的必要性。良性前列腺肥大患者中络合型PSA%变化不随年龄而变,因此不需要使用年龄调节参考范围值。络合型PSA与游离型PSA相比,在几个灵敏性阈值上,前者特异性较好。尽管需要增加研究以证实络合型PSA优越于游离PSA和PSA比值,但这个方法消除了进行两种测定值的需要(当以比值表示时,第二种测定是测总PSA),因此此方法将节省开支。   简言之,在确认前列腺癌时,应即测定游离PSA又测定络合型PSA,其特异性将比测总PSA时有一个显著的升高。将来研究者需要解决的问题是:一次性普遍可接受的临界值的量是多少?且须要证实是否络合型PSA就是前列腺炎癌确诊的最理想的检测项目。   五、胎盘蛋白   (一)人绒毛膜促性腺激素   1性质   这种杂二聚体—人类绒毛膜促性腺激素(hCG),其分子量为40kd,它是由α和β亚单位以非共价键连结而组成的。如同像黄体酮激素、卵泡刺激激素、和甲状腺刺激激素这样的糖蛋白激素系一样,α亚单位又常见于这些激素中,hCG的β亚单位与黄体酮激素的β亚单位相类似,蛤前者在其羟基末端还另含有24个氨基酸以提供免疫学特性。在妊娠期间, 胎盘的合胞体滋养层细胞合成hCG。健康男性和未怀孕妇女含有微量的hCG,怀孕期妇女其hCG 含量明显升高且受孕8至10周后hCG达到峰值。常规测定血清或尿液中的hCG用以确诊妇女是否怀孕。   2分析方法   较早使用的RIA检测技术即应用抗血清与hCG反应及放射受体分析均缺乏特异性并且不再被使用。目前有许多商业可以购买到定性、定量的EIA和RIA方法检测试剂盒,用于测定完整的hCG和β-hCG。在EIA中,所用的两种(多克隆或单克隆)抗体一般讲是特异地测定hCG型。例如:如果一个抗体抗α亚基,而另一抗体抗β亚基,那么,只有完整型hCG被检出。当两个抗体同时辨认了β亚基时,则完整型hCG和β-hCG均被检出,然而,依附在两种不同hCG结构上的抗体可能不均等。当完整型hCG和β-hCG被相亲和力辨认时,其分析通常用总β-hCG分所表示。这些区别是非常重要的。这是因为hCG的值对于一个特殊病人来说可能是非常可怕的,这依赖于实验设计和完整型hCG对游离β-hCG的相关比例。由于用来校准hCG分析法的参考标准在完整型hCG与β-hCG比值的相对比例上有所不同,使得这个结局更为复杂化,按照所测出的不同结构以及按照如何建立起的标准而得出的完整型hCG与β-hCG比值就能产生不同 的最终结果,然而,尽管伴有以上诸多变化,完整型hCG和β-hCG仍然作为肿瘤标记物以及在其它医疗领域应用。


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    肿瘤标志物可存在于循环中、射体腔液中、细胞膜上或者细胞质或细胞核上。在数量和质量上肿瘤标志物不同于由正常细胞产生的物质。血液循环中的肿瘤标志物用生物化学方法通过化学反应、放免法、或酶免法测量。在细胞膜上或细胞质中存在的肿瘤标志物常规上被免疫组织学或免疫细胞学技术测定(即:免疫荧光、免疫过氧化物酶和流式细胞术)。核酸DNA含量常规上用Propidium碘染色和流式细胞仪测量用于许多实体的和血液恶性病的诊断。染色体改变的检测,现在可用分子诊断技术来实现。在临床上肿瘤病人的诊断和管理中有帮助的肿瘤标志物分类如下:

    表1 若干临床上有用的肿瘤标志物的分类
    癌胚胎抗原
    癌胚抗原(CEA)
    α-胚胎蛋白(AFP)
    CA 125
    CA 19-9
    CA 15-3
    CA 549
    组织多肽抗原(TPA)
    前列腺特异性抗原(PSA)
    胎盘蛋白
    人绒毛膜促进腺激素(hCG,完整的和β-hCG)
    人胎盘催乳素(HPL)
    胎盘碱性磷酸酶(Regan同工酶)
    作为肿瘤标志物的酶和同工酶
    前列腺酸性磷酸酶(PAP)
    肌酸激酶-BB同工酶(CK-BB)
    神经特异性烯醇化酶(NSE)
    乳酸脱氢酶-1同工酶(LD1)
    溶菌酶(胞壁质酶)
    激素
    由正常部位或组织产生的激素:
    人绒毛膜促性腺激素(hCG)—滋养层的肿瘤,非精原细胞瘤UUS,睾丸的肿瘤
    肾上腺素和去甲肾上腺素—嗜铬细胞瘤和相关的恶性病
    胃分泌素—Zollinger-Ellison综合征(胃泌素瘤)
    降钙素—甲状腺的髓状瘤
    异位激素(由组织非正常合成或分泌的):
    促肾上腺皮质激素(ACTH)—肺小细胞瘤
    抗利尿激素(ADH)
    甲状旁腺-相关肽
    红细胞生成素
    单克隆免疫球蛋白:
    ⅠgG,ⅠgA,ⅠgM,ⅠgD,ⅠgE,Kappa和Lambta轻链
    类固醇受体
    雌激素和孕酮受体
    雄激素受体
    肾上腺皮质类固醇受体
    免疫表型
    淋巴系统的细胞
    骨髓细胞
    DNA分析
    分子诊断

    二、癌症管理中的肿瘤标志物
      理论上,如表2例出的那样,在对癌症患者的监测管理、检测中,肿瘤标志物应是十分有用的。

    表2 癌中肿瘤标志物的潜在应用
    一般人群中疾病的筛查
    有症状患者的诊断
    临床分期中的辅助手段
    肿瘤体积的指示
    有助于选择适宜的治疗
    对治疗响应的监测
    预后的指示
    疾病复发的早期测定

      不幸的是几乎所有可用的肿瘤标志物试验在成本—效益方式中作为有意义的过筛工具缺乏足够的特异性。甚至高特异性的肿瘤标志物试验容忍低的预测值,因为在普通人群中实际癌发病率是比较低的。在诊断病人是否患有癌症时,许多可得到的肿瘤标志物试验不是有用的,因为具有症候的患者升高的水平也见于各种良性疾病。肿瘤标志物主要的临床价值是肿瘤分期,监测治疗响应,预测患者结果和检测癌复发。在这些临床设置中肿瘤标志物的有限益处主要地依赖于相关疾病可变化性而改变,诸如疗效。例如:如果一例实际癌的处理是有效的,一种肿瘤标志物对于监测肿瘤的义务和预后可能是有用的但是对于监测对治疗的响应将无益。另一方面,如果治疗是高度有效的,那么一种灵敏的肿瘤标志物在监测处理疾病复发的响应中是有价值的但作为一种预后指标的价值就很小。在妊娠滋养层肿瘤的病例中,在疾病分期和选择适宜的疗法中,人绒毛膜促性腺激素(hCG)是一种灵敏而特异有用的标志物,但是在忍受了临床治疗的患者中却是无用的。因为hCG的水平与预后不相关。因此,在管理癌患者中,如欲合理地使用它们的话,对肿瘤标志物的应用需要彻底地了解它们的能力和限制。


    三、一种理想的肿瘤标志物的特征
      一种理想的肿瘤标志物应具有满足分析的和临床的需要两方面的特性,见表3。



    表3 一种理想的肿瘤标志物的特性
    分析的需要
    高分析的灵敏度
    高分析的特异性
    准确
    精密
    快速
    在低成本中容易实现测量
    临床的需要
    对疾病的高灵敏度(没有假阴性结果,能检测微转移)
    对疾病的高特异性(没有假阳性结果,在无病个体中阴性)
    水平应反映出肿瘤的大小
    在病情稳定的患者中水平应保持相对地恒定并且没有波动
    在完全缓解的患者中应该检测不到或是低的
    在病情稳定的患者中应能预测结果

      分析上,测量肿瘤标志物所使用的方法应能检测非常少的量(即:分析的灵敏度)并且应不测量不相关或密切相关的物质(即:分析的特异性)。用所试验的方法应测量物质的真实的量并且每次都能获得正确的值(试验应是精密的)。操作上,试验应是快速的,容易执行,并且对实验室来讲成本要相对地低。
      临床上,一种理想的肿瘤标志物应对疾病是高度灵敏的。换言之,该肿瘤标志物对患特定癌的所有患者应是阳性。存在微转移时肿瘤标志物的水平出应明显高于正常并且应具预测性以及应具有在用于检测疾病的其它参数在临床上显著变化之前先于疾病复发的预警能力。肿瘤标志物应对某疾病具有高底特异性并且在健康人群,良性病患者和不同类的癌瘤中,应当测不到或处于低水平上。如果该标志物的循环中正常存在,那么它应比检测出的所有分期的癌症患者处在显著的低浓度水平。在病情稳定的患者,其水平应无波动并且在疾病的活动期应与临床和病理生理学改变相平行。例如:肿瘤标志物水平应与肿瘤负载相关,当肿瘤负载增加时肿瘤标志物应超过时段增加;经历成功地化疗病人应减少。在完全缓解中的患者应向没病那样长的时间一样的低到不能检测出的水平,反之升高的水平应反映出故态覆荫。最后,当对恶性病的医疗处置无效时,初始及其系列肿瘤标志物的水平应具有预后价值。

      肿瘤抗原(TUMOR ANTIGENS)
      在过去的20年中,基于肿瘤抗原的试验对癌症患者的临床管理做出了很大的贡献。肿瘤抗原基本上分成两类:肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原。肿瘤特异性抗原从始至终是针对由病毒性肿瘤基因、放射、化学致癌物或未知的危险因素引起的肿瘤基因的直接产物。该肿瘤基因的序列引起遗传信息的结构破坏,导致与特异性肿瘤细胞相一致的抗原的合成。肿瘤特异性抗原产生的机制已经在动物模型中被证实。在临床肿瘤学中肿瘤特异性抗原发挥了重要的作用。

    四、瘤胎抗原(Oncofetal Antigens)
      对于个体肿瘤来说大多数肿瘤抗原不是特异的但是与从同样的或密切相关的组织得来的不同的肿瘤通常是联系在一起的。



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    一、肿瘤标志物的分类 二、癌症管理中的肿瘤标志物 三、理想的肿瘤标志物的特征 四、瘤胎抗原(例如AFP) (一)癌胚抗原(CEA) (二)α-Fetoprotein (三)CA125 (四)CA19-9 (五)CA15-3 (六)CA549 (七)组织多肽抗原 (八)前列腺特异抗原 五、胎盘蛋白 (一)人绒毛膜促性腺激素 (二)人胎盘催乳素 (三)胎盘碱性磷酸酶(Regan同工酶) 六、作为肿瘤标志物的酶和同工酶 (一)前列腺酸性磷酸酶 (二)肌酸激酶BB同工酶 (三)碱性磷酸酶 (四)特异性神经烯醇化酶 (五)乳酸脱氢酶同工酶 七、激素 八、类固醇受体 九、免疫表型 十、DNA分析 目的: 学习本章后,临床检验工作者应能够了解: ·某些癌的发病率 ·癌管理中肿瘤标志物作用的解释 ·一种理想的肿瘤标志物鉴别特征或性质 ·指出肿瘤标志物的临床价值 ·肿瘤标志物及它们的相关标志物的命名 ·描述CEA、AFP、CA125、CA19-9、PSA、β-hCG和PALP的特性、分析方法与临床应用 ·说明作为肿瘤标志物的酶和激素的应用 关键词:癌(Cancer)DNA指数(DI)新生物(Neoplasm)瘤胎抗原(Oncofetal Antigens)肿瘤基因(Oncogenes)原位肿瘤基因(Protooncogenes)分期(Staging)肿瘤标志物(Tumor Markers)肿瘤相关抗原(Tumor-Associated Antigens)肿瘤特异性抗原(Tumor -Specific Antigens) 在美国作为一个主要的保健问题,癌症是仅次于心脏病的第二位疾病,每年全部死亡人口中癌症占23%。虽近几个10年癌症死亡率已经保持了相对的恒定,预计癌将很快超过心血管病成为美国死亡的主要的原因〖1〗。美国肿瘤协会已经估计出1998年美国发生1228600新癌症病例,并估计将有546000人死亡于癌症〖2。〗该数字没有将基底和鳞状细胞皮肤癌或原位肿瘤包括在内,预料该计数还要增加100万或更多的最新诊断的癌症。 有多于50种不同类型的人恶性病,大约新的癌症病列的54%发生在肺-支气管、结肠-直肠、乳房、前列腺和子宫。前列腺、肺一支气管、结肠-直肠和尿道膀胱癌在男性中最常见;然而乳房、肺一支气管、结肠-直肠和子宫癌是所报告的女性癌症中频率最高的〖2。〗肺一支气管癌是两性中癌症死亡最常见的病因,紧随其后的是男性的前列腺癌和女性的乳腺癌〖2〗。 在美国已经采取了对付癌症的三种主要于段:(1) 鉴别和消除致癌剂或因素的预防于段,(2)当癌在原发部位和对治疗最有响应时早期疾病的检测(3)更有效治疗模态的发展。当然最好和最理想的途径是预防肿瘤的发生,能进行鉴别并且消除所有暴露的致癌物以及增强宿主对癌症的抵抗力。尽管投入大量研究和大量的健康监护美元花去实施这一战略,欲避免暴露于所有环境中,欲避免生物学癌相关风险因素,仍是不现实的困难。例如,如果人们都戒烟,那么由肺癌所致的死亡似乎最低可减少20倍〖3,4〗o因此,通过早期干预、早期检测对于控制癌症来说是最有前途的手段。 在癌早期分期检测癌目前有许多方法。生物生理方法,诸如传统的X光片,核医学,直线扫描,超声图像,计算机断层(CT),核磁共振成像(MRI),在癌的检测和治疗中都具主要作用。临床实验室肿瘤标志物试验也被用于帮助癌早期的检出。肿瘤标志物项目测量的是肿瘤相关扩原或在患者体内存在的有助于诊断分期、病情进展,对治疗有响应的监测和复发指示的物质。 一、肿瘤标志物的种类 肿瘤标志物可被定义为作为肿瘤细胞合成和释放的生物性物质或由宿主响应肿瘤组织而产生的物质。


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